Có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú?

Có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú?

Tôi là người lao động được doanh nghiệp mua BHYT. Xin hỏi bảo hiểm y tế có thể chi trả cho tôi những chi phí gì? Tôi bị viêm phổi nhưng đi khám thì bệnh viện chỉ cho thuốc về nhà điều trị mà không cần ở lại bệnh viện. Vậy tôi có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú như vậy hay không? Tôi đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm liên tục và được ghi nhận ở trên thẻ bảo hiểm rồi thì có được hưởng quyền lợi gì thêm không? Nếu không thì tôi có được bảo hiểm thanh toán lại tiền cho không?

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn Về hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về các chi phí được bảo hiểm y tế chi trả

Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế”.

Bạn cho biết bạn tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp. Theo quy định nêu trên thì bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Thứ hai, có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú?

Bạn không nói rõ bệnh viện mà bạn đến khám có phải là bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay không, bệnh viện thuộc tuyến nào. Vì vậy tùy chúng tôi xin được tư vấn cho bạn theo 02 trường hợp sau:

+) Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến, thì do bạn là người lao động được người sử dụng lao động mua thẻ BHYT nên bạn sẽ được chi trả 80% không quan trọng là điều trị nội trú hay ngoại trú theo quy định tại điểm g khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+) Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Trường hợp khám chữa bệnh tại các bệnh viện, cơ sở y tế không nhận khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, bạn có thể tham khảo quyền lợi và mức hưởng tại bài viết: Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại các cơ sở không khám chữa bệnh bằng BHYT

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về mức hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Bạn đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được ghi nhận trên thẻ bảo hiểm. Theo quy định trên nếu bạn có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ tư, về vấn đề thanh toán lại chi phí y tế

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.

Như vậy, trường hợp bạn có thẻ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến thì sẽ được hưởng trực tiếp quyền lợi theo mức hưởng nêu trên. Nếu bạn điều trị ngoại trú trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thì sẽ không thuộc trường hợp được thanh toán lại.

Trên đây là bài viết về vấn đề có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú?

Bạn có thể tham khảo thêm tại các bài viết: Thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh trong thời gian gia hạn thẻ

Nếu còn vướng mắc về vấn đề hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến