Nội dung câu hỏi:
Mẹ vợ tôi quê ở Đồng Tháp thuộc hộ nghèo và có bảo hiểm nghèo. Do bệnh viện ở quê khám không ra bệnh nên chuyển lên TP. HCM khám và điều trị gai đốt sống cổ phẫu thuật thường ở bệnh viện đa khoa Xuyên Á có hưởng bảo hiểm nghèo. Nhưng khi thanh toán viện phí thì bệnh viện cho biết trừ bảo hiểm rồi là còn 25 triệu. Vì nhà nghèo nên phải mượn tiền của nhiều người để trả. Luật sư thấy như vậy có đúng luật không? Hộ nghèo hưởng bảo hiểm y tế như thế nào? Theo tôi biết là được giảm 100%.
- Hộ nghèo hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như thế nào?
- Mức hưởng BHYT hộ nghèo khi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
- Mức hưởng BHYT của người lao động thuộc hộ nghèo
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Về câu hỏi hộ nghèo hưởng bảo hiểm y tế như thế nào; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:
Thế nào là hộ nghèo?
Căn cứ tại Điều 7 Nghị định 07/2021/NĐ-CP quy định về các tiêu chí xét duyệt hộ nghèo như sau:
1. Các tiêu chí đo lường nghèo đa chiều giai đoạn 2022 – 2025
a) Tiêu chí thu nhập
– Khu vực nông thôn: 1.500.000 đồng/người/tháng.
– Khu vực thành thị: 2.000.000 đồng/người/tháng.
b) Tiêu chí mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản
– Các dịch vụ xã hội cơ bản (06 dịch vụ), gồm: việc làm; y tế; giáo dục; nhà ở; nước sinh hoạt và vệ sinh; thông tin.
– Các chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản (12 chỉ số), gồm: việc làm; người phụ thuộc trong hộ gia đình; dinh dưỡng; bảo hiểm y tế; trình độ giáo dục của người lớn; tình trạng đi học của trẻ em; chất lượng nhà ở; diện tích nhà ở bình quân đầu người; nguồn nước sinh hoạt; nhà tiêu hợp vệ sinh; sử dụng dịch vụ viễn thông; phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin.
c) Dịch vụ xã hội cơ bản, chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản và ngưỡng thiếu hụt quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
2. Chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ có mức sống trung bình giai đoạn 2022 – 2025
a) Chuẩn hộ nghèo
– Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 1.500.000 đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.
– Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 2.000.000 đồng trở xuống và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.
b) Chuẩn hộ cận nghèo
– Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 1.500.000 đồng trở xuống và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.
– Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ 2.000.000 đồng trở xuống và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt dịch vụ xã hội cơ bản.
c) Chuẩn hộ có mức sống trung bình
– Khu vực nông thôn: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.500.000 đồng đến 2.250.000 đồng.
– Khu vực thành thị: Là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng.
d) Chuẩn hộ nghèo, chuẩn hộ cận nghèo, chuẩn hộ có mức sống trung bình quy định tại Khoản 2 Điều này là căn cứ để đo lường và giám sát mức độ thiếu hụt về thu nhập và dịch vụ xã hội cơ bản của người dân; là cơ sở xác định đối tượng để thực hiện các chính sách giảm nghèo, an sinh xã hội và hoạch định các chính sách kinh tế – xã hội khác giai đoạn 2022 – 2025.
Hộ nghèo được cấp BHYT miễn phí có đúng không?
Căn cứ điểm h Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo”.
Theo quy định trên, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo sẽ được ngân sách nhà nước đóng tiền BHYT. Hay nói cách khác là được cấp BHYT miễn phí.
Như vậy, gia đình mẹ vợ bạn thuộc hộ nghèo nên sẽ được cấp BHYT miễn phí để dùng.
BHYT hộ nghèo được hưởng 100% đúng không?
Bên cạnh đó, Khoản 1 và Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26; 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a; d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.
Như vậy: Người có thẻ BHYT hộ nghèo được chi trả 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; Từ ngày 01/01/2021 điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí BHYT.
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Theo thông tin bạn cung cấp, mẹ vợ bạn quê ở Đồng Tháp và có thẻ BHYT hộ nghèo; phải chuyển đến Bệnh viện Xuyên Á tại TP. Hồ Chí Minh mà mẹ bạn khám và điều trị; đây là bệnh viện tuyến huyện. Do đó, mẹ bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT.
Tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Có phải mức hưởng BHYT là 100% thì nằm viện không mất đồng nào đúng không?
Căn cứ tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 được sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Quỹ BHYT chỉ thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong danh mục chi trả của BHYT theo Thông tư 22/2023/TTLT-BYT. Các chi phí ngoài danh mục này sẽ do người bệnh tự chi trả.
Do đó, khi thanh toán viện phí, mẹ bạn cần yêu cầu bệnh viện cấp bảng kê dịch vụ mẹ bạn đã sử dụng; để xem những dịch vụ nào nằm trong phạm vi chi trả của BHYT; nếu 25 triệu đồng này là những chi phí, dịch vụ nằm ngoài danh mục chi trả của BHYT thì mẹ bạn phải tự chi trả. Nếu 25 triệu đồng này bao gồm cả những dịch vụ trong phạm vi chi trả của BHYT thì bệnh viện trả lời như vậy là không đúng; khi đó bạn có thể liên hệ với giám định viên tại phòng giám định bệnh viện để được giải đáp.
Trên đây là tư vấn cho câu hỏi hộ nghèo hưởng bảo hiểm y tế như thế nào. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các bài viết:
- Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
- Quyền lợi của người thuộc hộ nghèo khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
Nếu còn thắc mắc liên quan đến câu hỏi hỏi hộ nghèo hưởng bảo hiểm y tế như thế nào vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
