Chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào? Khi tôi đến khám chữa bệnh tại những nơi không nhận thẻ BHYT thì nghe nói có thông tin là trường hợp của tôi sẽ được thanh toán lại chi phí đã chi trả tại bệnh viện thì có đúng không? Vì có trường hợp chúng tôi vào những bên bệnh viện tư nhân và học không chấp nhận thẻ BHYT của nhà nước thì được giải quyết thế nào?

Nếu được thì tôi được thanh toán lại là bao nhiêu tiền? Tính theo mức % dịch vụ thanh toán hay mức cụ thể như thế nào? Cần làm hồ sơ gì để yêu cầu thanh toán lại hay không? Nếu trong trường hợp tôi được công nhận là cấp cứu thì mức thanh toán thế nào? 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào; chúng tôi xin trả lời câu hỏi cho bạn như sau:

Thứ nhất, chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Theo đó, trong trường hợp bạn đến khám chữa bệnh tại những nơi không nhận thẻ BHYT thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội. Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Quy định mới về thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Thứ hai, quy định về mức thanh toán lại BHYT

Căn cứ theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức thanh toán trực tiếp khi bạn đi khám chữa bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu). Khi đó, bạn sẽ được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, cụ thể như sau:

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh điều trị ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh là 223.500 đồng;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện là 745.000 đồng;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện là 1.490.000 đồng;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trương ương và tương đương tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện là 3.725.000 đồng.

Lưu ý: Lương cơ sở tại thời điểm hiện nay theo quy định tại Nghị định 38/2019/NĐ-CP là 1.490.000 đồng.

Tổng đài tư vấn bảo hiểm y tế Online 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về hồ sơ thanh toán lại

Căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp mà bạn phải chuẩn bị bao gồm các giấy tờ sau:

– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;

– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Theo đó, bạn sẽ phải nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú và trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ giải quyết và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn.

Thứ tư, mức hưởng BHYT trong trường hợp cấp cứu

Căn cứ theo Điểm a Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Như vậy, trường hợp nếu bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu thì được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế nên sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng tùy thuộc theo đối tượng bạn tham gia bảo hiểm y tế.

Trên đây là bài viết về ván đề Chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào? Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về chữa bệnh tại cơ sở y tế không nhận thẻ BHYT được thanh toán thế nào; bạn vui lòng liên hệ Dịch vụ tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Thanh toán trực tiếp chi phí y tế có giống với hoàn tiền đóng BHYT hay không?