Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu là bao nhiêu?
Tôi muốn hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu! Ba tôi 67 tuổi, giáo viên về hưu có BHYT ở bệnh viện thành phố thuộc cấp tỉnh. Nay vào thăm con trong Sài Gòn thì thấy đau bụng đột xuất, đi cấp cứu ở bệnh viện Chợ Rẫy thì y, bác sĩ khám báo loét dạ dày, bị k nên phải mổ. Ba tôi được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
- Mức hưởng BHYT khi cấp cứu trái tuyến là bao nhiêu?
- Mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi cấp cứu?
- Chi trả bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu như thế nào?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu; chúng tôi xin trả lời như sau:
Căn cứ điểm a Khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng”.
Bên cạnh đó, điểm d, Khoản 1, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”
Như vậy, người đang hưởng lương hưu khi đi khám bệnh; chữa bệnh đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh.
Căn cứ Khoản 4, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án”.
Tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172
Theo đó, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào và được bác sĩ xác nhận sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo thông tin bạn cung cấp, bố của bạn là giáo viên về hưu có BHYT. Khi vào Sài Gòn thấy đau bụng đột xuất; đi cấp cứu ở bệnh viện Chợ Rẫy – tuyến trung ương; thì y, bác sĩ khám báo loét dạ dày, nên phải mổ. Do thông tin cung cấp không đầy đủ nên chúng tôi chia trường hợp như sau:
Trường hợp 1: nếu được xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì bố bạn được hưởng mức bảo hiểm y tế theo đúng tuyến là 95% chi phí khám chữa bệnh.
Trường hợp 2: nếu không được xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì bố bạn được hưởng mức trái tuyến là 38% chi phí khám chữa bệnh.
Kết luận:
Tóm lại, nếu được bác sĩ xác nhận là cấp cứu; bố bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp không được xác nhận là cấp cứu thì bố bạn được hưởng 38% chi phí khám chữa bệnh.
Trên đây là tư vấn cho câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các bài viết:
Mức hưởng BHYT khi cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh
Tái khám sau cấp cứu có được coi là đúng tuyến chữa bệnh
Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
