Năm 2023 KCB tại trung tâm y tế có được hưởng BHYT không?
Tổng đài cho hỏi tôi có nơi KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện huyện, hôm trước tôi thấy đau dạ dày nên đã đến Trung tâm y tế ở gần nhà để khám cho thuận tiện, nhưng họ lại bảo là tôi khám ở đây sẽ không được hưởng BHYT thì có đúng không ạ? Vậy nếu tôi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư gần nhà tôi thì có được hưởng BHYT không ạ?
- Được hưởng BHYT khi KCB tại trung tâm y tế không?
- Đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có được KCB ở trung tâm y tế không?
Tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB tại trung tâm y tế có được hưởng BHYT không?
Căn cứ vào Khoản 3 và Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”
Như vậy, theo quy định người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. Đối chiếu với trường hợp bạn đăng kí nơi KCB ở bệnh viện huyện, và đi khám tại Trung tâm y tế nên không được xem là KCB đúng tuyến và phải tự chi trả chi phí KCB. Do đó, trong trường hợp này, trung tâm y tế trả lời như bạn như vậy là đúng theo quy định pháp luật.
Thứ hai, KCB tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?
Căn cứ vào Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp bạn có nơi KCB ban đầu là bệnh viện huyện và bạn muốn đi KCB tại bệnh viện tư nhân gần nhà. Do bạn không nói rõ là bệnh viện tư nhân có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT không, nên chúng tôi sẽ chia ra 2 trường hợp:
– Nếu bạn khám mà bệnh viện tư nhân đó có kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ được hưởng BHYT khi đi KCB theo mức hưởng trái tuyến.
– Nếu bệnh viện tư nhân không kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định.
Trên đây là bài viết về KCB tại trung tâm y tế có được hưởng BHYT không?
Nếu còn vướng mắc về KCB tại trung tâm y tế, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
- Đi KCB đúng tuyến khi có nơi KCB ban đầu ở Trung tâm y tế
- BHYT có thanh toán chi phí khi đi KCB ở bệnh viện tư nhân không?
