Thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục

Mục lục

Thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục

Tổng đài cho hỏi tôi đáp ứng đủ điều kiện về tham gia BHYT 5 năm liên tục thì khi đi KCB tôi sẽ được hưởng BHYT bao nhiêu % ạ? Tôi tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền tự chi trả trong năm là 12.000.000 đồng và đã được cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả thì tôi được thanh toán lại bao nhiêu ạ?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng BHYT khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ vào Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp của bạn là bạn đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương với 8.940.000 đồng) thì mức hưởng BHYT của bạn là 100% chi phí KCB khi bạn đi đúng tuyến.

Thứ hai, thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ vào Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.”

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp bạn tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền tự chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương với 8.940.000 đồng) là 12.000.000 đồng và bạn được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả. Do đó, số tiền bạn được cơ quan BHYT thanh toán là: 12.000.000 – 8.940.000 = 3.060.000 đồng.

Trên đây là bài viết về thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về thanh toán chi phí KCB, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Quyền lợi bảo hiểm y tế khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Thời điểm tính mức chi trả khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Xem thêm: