Trong thời gian sinh con thì có được hưởng BHYT không?

Mục lục

Trong thời gian sinh con thì có được hưởng BHYT không?

Tôi tham gia BHXH, BHYT từ năm 2017, đến tháng 05/2020 tôi sinh con, trước đó, do sức khỏe yếu tôi đã xin nghỉ không lương và đơn vị đã ngừng đóng BHYT, BHXH cho tôi từ ngày 01/12/2019. Vậy, thời gian tham gia BHYT liên tục của tôi có bị ảnh hưởng? Tôi muốn hỏi trong thời gian sinh con thì có được hưởng BHYT không và hưởng như thế nào khi tôi tự đến bệnh viện phụ sản trung ương để sinh?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, ngừng đóng BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục có bị ảnh hưởng?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế

5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”

Như vậy, theo quy định này thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng thì vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục. Theo thông tin bạn cung cấp bạn bị ngừng đóng BHYT từ ngày 01/12/2019. Do đó, nếu bạn để ngừng đóng BHYT quá 03 tháng thì bạn sẽ bị gián đoạn thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục. Nếu bạn để ngừng đóng dưới 03 tháng thì bạn sẽ không bị gián đoạn thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Thứ hai, trong thời gian sinh con thì có được hưởng BHYT không và mức hưởng trái tuyến như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 42 Quyết định 595/QĐ- BHXH thì:

“Điều 42. Quản lý đối tượng

6.Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì đơn vị và người lao động không phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, thời gian này được tính là thời gian đóng BHXH, không được tính là thời gian đóng BHTN và được cơ quan BHXH đóng BHYT cho người lao động.”

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, theo quy định trên, trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì sẽ không phải đóng bảo hiểm y tế và thời gian này sẽ do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng. Trong vòng 12 tháng trước sinh bạn đã đóng được 8 tháng BHXH do đó, bạn đủ điều kiện hưởng thai sản 6 tháng. Trong thời gian này, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ đóng BHYT cho bạn. Khi bạn tự đi sinh con ở bệnh viện trung ương thì mức hưởng BHYT của bạn sẽ hưởng theo mức trái tuyến, cụ thể mức hưởng của bạn được tính như sau: 40% x 80% x 100 = 32%.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Nghỉ thai sản có phải đóng bảo hiểm y tế?

Quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con là bao nhiêu?

Xem thêm: