Chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập

Chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập

Xin cho hỏi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập có được hưởng quyền lợi về BHYT không? Nếu có thì mức hưởng cụ thể là bao nhiêu? Nếu đã tự bỏ tiền ra để thanh toán thì có được bảo hiểm hoàn lại không và thủ tục cụ thể như thế nào? Mong sớm được giải đáp! Tôi cám ơn nhiều!

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập tới Tổng đài tư vấn Đối với trường hợp của bạn chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về vấn đề khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về ký hợp đồng khám chữa bệnh:

“Điều 17. Nội dung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm:

a) Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;

b) Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Như vậy, pháp luật bảo hiểm hiện hành không phân biệt cơ sở y tế công lập hay ngoài công lập thể tiến hành chi trả BHYT. Việc chi trả BHYT được dựa trên việc cơ sở khám chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hay không.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Cấp cứu ở bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Thứ hai, về chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập

– Nếu cơ sở y tế ngoài có công lập có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì sẽ thanh toán theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.

– Nếu cơ sở y tế ngoài công lập không ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ được thanh theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:

+ Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện được thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện được thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

+ Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh được thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

+ Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về vấn đề thanh toán lại khi khám chữa bệnh tại cơ sở ngoài công lập

Căn cứ Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau: 

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;…”

Như vậy, khi bạn đến cơ sở y tế tư nhân nhưng có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán với cơ sở y tế đó theo phạm vi mức hưởng của bạn. Bạn sẽ tự thanh toán với phần đồng chi trả và các chi phí ngoài danh mục bảo hiểm nếu có. Nếu bạn phải tự thanh toán chi phí y tế do cơ sở đó không có hợp đồng BHYT thì bạn sẽ được thanh toán lại theo mức nêu trên.

Thứ tư, về thủ tục thanh toán lại khi khám chữa bệnh ở cơ sở ngoài công lập

Căn cứ Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì để hoàn thành thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm có:

+) Bản chụp thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (kèm theo bản gốc để đối chiếu)

+) Bản chụp giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

+) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Nơi nộp hồ sơ: Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn đang cư trú.

Thời hạn giải quyết trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Trên đây là bài viết về vấn đề chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Trong bao lâu sẽ được thanh toán lại bảo hiểm y tế?

Nếu còn vướng mắc về vấn đề chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến về 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Công ty có thể làm hồ sơ yêu cầu thanh toán lại tiền BHYT cho NLĐ không?