Mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh

Thắc mắc về mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh? Tôi là công nhân và có tham gia bảo hiểm y tế. Tôi muốn hỏi nếu tôi đi khám chữa bệnh và có số tiền phải chi trả 100 triệu thì tôi được bảo hiểm chi trả tối đa là bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ Điểm a, Khoản 1, Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);”

Bên cạnh đó, Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi; bổ sung năm 2014 có quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh; chữa bệnh theo quy định tại các điều 26; 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Theo đó, người lao động tham gia BHYT theo nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Đối tượng này được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Căn cứ Điểm b, Mục 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT (hiện nay không có văn bản nào hướng dẫn khác) quy định về mức thanh toán tối đa thanh toán BHYT như sau:

“b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”

Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến: 1900 6172

Như vậy, hiện nay chỉ có quy định về mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao; chi phí lớn là 40 tháng lương cơ sở (Mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP); tương đương với 72.000.000 đồng. Đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì hiện nay chưa có quy định về mức tối đa được thanh toán. Do đó, nếu bạn đi khám chữa bệnh và có số tiền phải chi trả 100 triệu thì bạn được bảo hiểm chi trả tối đa là 72.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ cao.

Kết luận:

Tóm lại, nếu bạn đi khám chữa bệnh và có số tiền phải chi trả 100 triệu thì đối với dịch vụ cao, chi phí lớn bạn sử dụng sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả tối đa là 72.000.000 đồng. Còn đối với những chi phí thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả nhưng không thuộc vào danh sách dịch vụ cao, chi phí lớn thì bạn sẽ vẫn được thanh toán theo mức hưởng.

Trên đây là tư vấn về mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo các bài viết:

Mọi thắc mắc liên quan đến mức thanh toán bảo hiểm y tế tối đa cho một lần khám chữa bệnh; xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: