Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến?

Mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến? Tôi là người lao động và có tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp. Năm 2019 tôi có đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại bệnh viện tôi đã đăng ký và được thanh toán 100% chi phí. Nhưng sang năm 2020 tôi có đi khám chữa bệnh thì thấy thông báo chỉ được hưởng 80% thôi. Không biết như thế là thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức chi trả của bảo hiểm y tế như sau:

” 1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo đó thì từ ngày 01/01/2015 (thời điểm Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có hiệu lực) thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng của bảo hiểm. Vì vậy năm 2020 bạn đi khám chữa bệnh và được thông báo được hưởng 80% chi phí là đúng quy định. Tuy nhiên, năm 2019 bạn đi khám chữa bệnh lại được chi trả 100% chi phí thì có thể thuộc vào 1 trong những trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

– Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

– Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

– Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

– Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, do bạn cũng không nêu rõ thông tin thẻ bảo hiểm y tế của mình nên với thẻ bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp thông thường thì sẽ được hưởng 100% quyền lợi khi thuộc trường hợp chi phí khám chữa bệnh cho một lần điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng.

Trên đây là bài viết về vấn đề mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến? Nếu bạn muốn biết thêm thông tin thì bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả.

Mua BHYT thời hạn đủ 5 năm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Mọi thắc mắc liên quan đến mức chi trả của bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: