Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Cho tôi hỏi về: Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh? Tới đây tôi có ca phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai. Tôi không biết bảo hiểm y tế sẽ chi trả như thế nào trong trường hợp tôi có giấy chuyển tuyến, thẻ bảo hiểm tôi mua theo hộ gia đình ở Ủy ban nhân dân xã. Ngoài ra tôi được biết quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả tối đa bao nhiêu tiền cho 1 lần điều trị?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn: Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh, chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thẻ BHYT hộ gia đình có mức hưởng bao nhiêu?

Căn cứ tại Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“Điều 12: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”

Theo quy định trên, những người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ những đối tượng quy định tại Khoản 1, 2, 3, 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Khi đó, mức hưởng BHYT sẽ được xác định theo điểm đ khoản 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, mức hưởng BHYT theo hộ gia đình là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Được chuyển tuyến khám chữa bệnh là đúng tuyến hay trái tuyến?

Căn cứ quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT thì người tham gia BHYT khám chữa bệnh thuộc 1 trong 8 trường hợp sau sẽ được xác đinh là đúng tuyến:

(1) Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.

(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

(3) Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.

(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.

(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.

(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.

(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, nếu được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định thì được xác định là đúng tuyến. Do đó, trong trường hợp bạn có ca phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai và có giấy chuyển tuyến thì sẽ được hưởng BHYT đúng tuyến 80%.

Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh?

Căn cứ theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

” 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Do đó trường hợp bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai (bệnh viện tuyến trung ương) và có giấy chuyển tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn là 80% chi phí điều trị.

Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”

Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.800.000 đồng) bằng 72.000.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.

Tuy nhiên, Công văn 4996/CV-CSYT được ban hành vào năm 2014 đến nay chưa có văn bản nào quy định thêm về vấn đề này.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Quy định về số lần khám chữa bện tại các cơ sở khám chữa bênh;

Căn cứ tại Điều 5 Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định về Xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể như sau:

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì việc thanh toán tiền khám bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này. Trường hợp không đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh nhưng đến khám và vào điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo yêu cầu chuyên môn thì không thanh toán tiền khám bệnh.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng, người đăng ký khám bệnh tại khoa khám bệnh và khám chuyên khoa tại khoa lâm sàng thì được tính như khám bệnh tại khoa khám bệnh. Việc tính số lần khám bệnh, mức giá thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.

3. Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

4. Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều này.

5. Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

6. Các cơ sở y tế phải điều phối, bố trí nhân lực, số bàn khám theo yêu cầu để bảo đảm chất lượng khám bệnh. Đối với các bàn khám khám trên 65 lượt khám/01 ngày: cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó. Trong thời gian tối đa 01 quý, cơ sở y tế vẫn còn có bàn khám khám trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bả

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Trên đây là quy định của pháp luật về: Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu trong một lần khám, chữa bệnh. Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Xem thêm: