Mức hưởng BHYT khi điều trị ngoại trú trái tuyến trung ương

Mục lục

Mức hưởng BHYT khi điều trị ngoại trú trái tuyến trung ương

Tôi tham gia thẻ BHYT theo đối tượng hộ nghèo sống ở vùng khó khăn mấy bữa nữa tôi muốn lên Bệnh viện 30/4 khám bệnh thì có được hưởng 100% chi phí KCB nữa không? Hình như tôi nghe nói phải nằm viện mới được hưởng toàn bộ còn trường hợp tôi đi khám buổi sáng chiều lấy thuốc về luôn thì không được thì phải? Và cho tôi hỏi bệnh viện 30/4 có khám vào ngày nghỉ cuối tuần không?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng BHYT khi điều trị ngoại trú trái tuyến trung ương

Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp hộ nghèo đang sinh sống ở vùng kinh tế khó khăn thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB điều trị nội trú tuyến trung ương. Do đó, BHYT chỉ chi trả chi phí KCB trong trường hợp điều trị nội trú còn trường hợp ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.

Đối với trường hợp của bạn chỉ đi khám bệnh tại Bệnh viện 30/4 (bệnh viện tuyến trung ương) mà không nằm viện điều trị thì là trường hợp điều trị ngoại trú do đó sẽ không được BHYT chi trả.

Thứ hai, Bệnh viện 30/4 có KCB vào ngày cuối tuần không?

Căn cứ vào thông báo danh sách các cơ sở KCB BHYT của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh có quy định:

STT

TÊN CƠ SỞ KCB

MÃ KCB

Địa chỉ

Đăng ký KCB Ban Đầu

GHI CHÚ

Bệnh viện 30/4

79011

09 Sư Vạn Hạnh – P.9 – Q.5

– Không nhận tăng mới, gia hạn và đổi nơi khám chữa bệnh của người tham gia thuộc đối tượng Hộ gia đình (mã đối tượng GD).

– Được đăng ký KCB các nhóm đối tượng còn lại

– KCB giờ hành chính.

Như vậy, theo thông báo thì Bệnh viện 30/4-TP. Hồ Chí Minh tổ chức khám chữa bệnh vào giờ hành chính. Do đó, khi bạn cho con đi khám vào ngày nghỉ (bệnh viện cũng không tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính) thì trong trường hợp này bạn sẽ không được hưởng BHYT.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương

Xem thêm: