Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến?

Tôi muốn tư vấn về: Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến. Tôi là người lao động tại công ty tôi muốn hỏi mức đóng bảo hiểm y tế của tôi là bao nhiêu, tôi phải đóng bao nhiêu phần trăm, công ty tôi đóng bao nhiêu phần trăm và quyền lợi khi đi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào? Mong được anh chị giải đáp sớm.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn: Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Căn cứ điểm 1.1 khoản 1 Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định:

“1.1. Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, người lao động là người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành Hợp tác xã hưởng tiền lương, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức quy định tại Khoản 3 Điều 4.”

Theo đó, bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do người lao động và đơn vị đóng.

Về mức đóng của người lao động đã được quy định cụ thể tại khoản 1 Điều 18 Quyết định 595/QĐ- BHXH:

“Điều 18. Mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng theo quy định tại Điều 13 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành, cụ thể như sau:

1. Đối tượng tại Điểm 1.1, 1.2, Khoản 1 Điều 17: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%; người lao động đóng 1,5%. Tiền lương tháng đóng BHYT là tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc quy định tại Điều 6.”

Như vậy, bạn là người lao động làm việc trong doanh nghiệp thì mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của bạn bằng 4,5% mức tiền lương tháng, trong đó, bạn phải đóng 1,5% còn 3% sẽ do người sử dụng lao động đóng.

Tiếp theo, đối với người lao động đi khám chữa bệnh trái tuyến, quyền lợi sẽ được xác định như sau:

Căn cứ quy định tại điểm d, khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 thì người người tham gia bảo hiểm y tế thuộc “Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng” thì mức hưởng bảo hiểm y tế là 80% chi phí khám bệnh khi đi đúng tuyến.

Căn cứ vào Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến như sau:

“Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế:

3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng người lao động mà tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn trong phạm vi chi trả với mức hưởng như sau:

+ Khám chữa bệnh trái tuyến trung ương: là 40% mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn (80%), tương đương 32% chi phí khi điều trị nội trú;

+ Khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là 60% của mức hưởng (80%), tương đương 48% chi phí khi điều trị nội trú;

+ Khám chữa bệnh trái tuyến huyện bạn được hưởng 80% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh, trung ương mà bạn điều trị ngoại trú (không phải nằm lại viện) thì bạn phải tự chi trả toàn bộ chi phí. Và từ ngày 01/01/2021 bạn cs thể đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh trên toàn quốc mà vẫn được hưởng mức quyền lợi cao nhất theo đối tượng tham gia.

Ngoài ra vấn đề bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người lao động

Có phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc khi đã tham gia theo hộ gia đình

Trên đây là quy định của pháp luật về: Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến. Trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: