Cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không

Xin cho tôi hỏi về việc Cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không? Bà nội tôi 82 tuổi bị bệnh tiểu đường, điều trị một thời gian ở bệnh viện huyện thì gia đình xin về. Tuy nhiên khi về thì thấy bà cứ thỉu đi, yếu hơn trước vì thế gia đình tôi đưa đi cấp cứu ở BV 108 – Hà Nội. Đây là đưa bệnh nhân đi cấp cứu thì có được hưởng mức tối đa là 80% không ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ Khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 28, 29 và 30 Nghị định này.”

Theo quy định của pháp luật, khi cấp cứu thì người bệnh có thể đi đến bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào mà vẫn được BHYT chi trả như đúng tuyến.

Như vậy, trường hợp gia đình bạn đưa bà đi cấp cứu ở bệnh viện 108 – Hà Nội thì sẽ có 2 khả năng xảy ra:

Một là, trong bệnh án của bà được bệnh viện xác nhận là cấp cứu thì mọi chi phí khám chữa bệnh của bà vẫn được BHYT thanh toán với mức hưởng tối đa của mình là 80%.

Bạn vui lòng tham khảo thêm tại bài viết: Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế không?

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Hai là, trong bệnh án của bà không được bệnh viện xác nhận là cấp cứu thì mức hưởng của bà sẽ thấp hơn khi đi đúng tuyến. Bệnh viện 108 – Hà Nội là bệnh viện tuyến trung ương nên mức chi trả trong trường hợp này được quy định cụ thể tại điểm a khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú“.

Như vậy, khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương thì bà của bạn chỉ được chi trả là 32% chi phí khám chữa bệnh nếu nằm lại viện. Trường hợp điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT thanh toán bất kì chi phí khám chữa bệnh nào.

Và để bảo vệ quyền lợi cho bà của bạn trong trường hợp này bạn có thể gặp giám định viên bảo hiểm y tế tại bệnh viện 108 để người này can thiệp giải quyết với bệnh viện hoặc khiếu nại lên Giám đốc bệnh viện cũng như cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trên đây là bài viết về vấn đề cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không? Bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Chế độ bảo hiểm khi đi KCB trái tuyến ở tuyến trung ương

Quy định về thanh toán lại khi đi cấp cứu quên mang thẻ BHYT

Mọi thắc mắc liên quan đến cấp cứu ở bệnh viện trung ương có được BHYT chi trả không, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: