Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
Xin cho tôi hỏi về vấn đề cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến. Tôi được cấp thẻ bảo hiểm y tế dành cho người thuộc chế độ hưu trí nên được đăng ký ở bệnh viện tuyến tỉnh. Nhưng hiện tại do tôi bị choáng ngất nên được đưa đi cấp cứu ở bệnh viện tuyến huyện. Khi tôi xuất trình thẻ bảo hiểm y tế thì bệnh viện huyện người ta không đồng ý và xác định tôi đi trái tuyến. Bệnh viện xác định như vậy có đúng không ạ? Tôi có được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế của tôi không?
- Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế?
- Chuyển tuyến điều trị khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
- Điều trị sau cấp cứu ở bệnh viện trái tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?
Tư vấn bảo hiểm y tế:
Với trường hợp của bạn về cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến; Tổng đài tư vấn trả lời cho bạn như sau:
Căn cứ khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
” Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện”.
Căn cứ theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
” 4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”
Trong trường hợp của bạn, bạn có nói là bị choáng ngất và được đưa đi cấp cứu nhưng không nói rõ có được bác sĩ xác nhận là trường hợp cấp cứu không nên chúng tôi chia thành hai trường hợp như sau:
+ Trường hợp 1: Bạn được bác sĩ xác nhận là tình trạng cấp cứu
Khi được xác định là tình trạng cấp cứu thì bạn đi cấp cứu tại tuyến huyện vẫn được coi là đúng tuyến và hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm theo điểm a khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
” Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;”
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
+ Trường hợp 2: Bác sĩ không xác nhận là cấp cứu.
Trong trường hợp này bạn đăng ký khám tại bệnh viện tỉnh mà khám chữa bệnh tại bệnh viện huyện thì thuộc trường hợp khám trái tuyến và hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo điểm c, Khoản 3, Điều 22 sửa đổi theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, trong trường hợp của bác, dù có được bệnh viện xác nhận là trường hợp cấp cứu hay không đều được hưởng bảo hiểm y tế với mức cao nhất là 95% chi phí khám, chữa bệnh nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế thanh toán.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu ở bệnh viện trái tuyến
Quy định về thanh toán lại khi đi cấp cứu quên mang thẻ BHYT
Mọi thắc mắc liên quan bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến, xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
