Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào? Tôi bị xỉu khi đang đứng trên thang (cao khoản 1,5m) nên rơi tự do đập đầu sau ót bất tỉnh, được hàng xóm đưa đi cấp cứu ở BV 115. Người nhà có xuất trình thẻ BHYT (đăng ký KCB tại BV Nguyễn Tri Phương). Sau khi chụp CT, rồi đo huyết áp, đo tim thì tôi được nhập khoa nhịp tim học.

Điều trị ở khoa 8 ngày thì tôi được cho về, trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh ghi tôi cấp cứu nhưng ghi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến nên BHYT chỉ trả tôi: 80% x 60% = 48%. Tôi có thắc mắc với khoa thì được trả lời do tôi cấp cứu không đúng BV đăng ký là trái tuyến nên chỉ được BHYT chi trả như trên, còn nếu đúng BV đăng ký thì tôi được: 80% x 100%.

Tôi muốn hỏi khi cấp cứu mà còn phân biệt trái tuyến hay đúng tuyến là đúng hay sai? Được quy định tại Điều Khoản Thông tư nào?; Việc BV 115 tính BHYT cho tôi như vậy là đúng hay sai quy định? Nếu sai thì tôi phải làm gì để BV tính đúng cho tôi.

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Với trường hợp của bạn về vấn đề Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào; Tổng đài tư vấn trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”

Căn cứ theo khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

” 4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.”

Đối với trường hợp của bạn, trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh có xác nhận bạn thuộc tình trạng cấp cứu. Vậy nên bạn sẽ được hưởng 100% x 80% = 80% chi phí khám chữa bệnh. Bệnh viện 115 làm như vậy là sai quy định vì đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

Để lấy lại số tiền bệnh viện đã tính sai cho bạn, bạn cần nộp hồ sơ thanh toán lại tiền BHYT tới cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn lại chi phí tương ứng cho bạn.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Về hồ sơ thanh toán được quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP bao gồm:

– Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân (bản chụp kèm bản gốc đối chiếu);

– Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Trên đây là phần giải pháp của chúng tôi về vấn đề Cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu ở bệnh viện trái tuyến

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: