Thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Mục lục

Thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Tôi ở Thành phố Hồ Chí Minh có thẻ BHYT của tôi đủ 5 năm liên tục từ tháng 1/2021; giả sử sau này số tiền tôi bỏ ra trong năm 2021 khi đi khám chữa bệnh là 11 triệu hoàn toàn do tôi tự chi trả theo mức 20% không được BHYT hỗ trợ. Tôi đi khám và điều trị tại bệnh viện đã đăng kí trong thẻ BHYT. Xin hỏi tôi đã đủ điều kiện tăng mức hưởng BHYT lên 100% chưa? Tôi nghe nói còn được hoàn lại tiền nếu có số tiền chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, vậy tôi có được hoàn trả không, thủ tục như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, điều kiện hưởng mức 100% BHYT là:

– Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh;

– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8.940.000 đồng). Mức lương cơ sở hiện tại năm 2021 đang áp dụng theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP là 1.490.000 đồng.

Như vậy, khi bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến và và có số tiền đồng chi trả lớn hơn 8.940.000 thì bạn sẽ được hưởng mức 100% BHYT. Tuy nhiên, mức hưởng này cũng chỉ áp dụng nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm tài chính.

Thứ hai, về việc thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;”

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo đó, bạn sẽ được thanh toán lại phần chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở là 2.060.000 đồng. Để được thanh toán phần chênh lệch này, bạn cần chuẩn bị:

– Thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục …” và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

– Hóa đơn viện phí (bản chính).

Trên đây là bài viết về vấn đề thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết tại:

Xác định thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế?

Thẻ BHYT ghi sai thông tin về thời điểm 5 năm liên tục

Nếu còn vướng mắc về vấn đề thanh toán phần vượt quá khi chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: