Vượt quá 6 tháng lương cơ sở trong một lần điều trị

Vượt quá 6 tháng lương cơ sở trong một lần điều trị? Bà tôi bị tiểu đường và thường xuyên phải chạy thận. Hiện thẻ BHYT của bà được xác nhận 5 năm liên tục từ tháng 7/2016. Do chạy thận nên chi phí rất cao, hiện tại gia đình đưa bà đi xạ trị và chạy thận nhân tạo. Nếu trong lần khám chữa bệnh đầu mà số tiền gia đình chi trả (20%) đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì gia đình có được hưởng luôn 100% chi phí không?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Vượt quá 6 tháng lương cơ sở trong một lần điều trị; chúng tôi xin trả lời cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.”

Mặt khác, tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH quy định:

“Trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT”.

Theo quy định của pháp luật, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và trong đợt điều trị mà người bệnh có số tiền chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở, tương đương 8.940.000 đồng thì số tiền vượt quá 06 tháng lương cơ sở sẽ không được hoàn trả lại mà chỉ hoàn trả lại từ lần khám chữa bệnh tiếp theo khi đáp ứng điều kiện cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính nhưng người này chưa thực hiện thủ tục này.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, trong trường hợp này, bà bạn đi trị xạ và chạy thận nhân tạo nếu trong lần điều trị đầu kể từ khi được xác nhận đã tham gia BHYT 5 năm liên tục mà mức đồng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì bà bạn vẫn phải thanh toán viện phí hết lần điều trị này. Sau khi ra viện, gia đình có thể mang hóa đơn, chứng từ bệnh viện đến cơ quan BHXH cấp huyện để làm hồ sơ không đồng chi trả với BHYT và từ lần khám chữa bệnh sau bà mới được hưởng 100% chi phí KCB.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết:

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Tham gia BHYT 5 năm liên tục đi khám, chữa bệnh ở tuyến tỉnh

Mọi vấn đề thắc mắc liên quan đến vấn đề bảo hiểm y tế, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: