Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023

Mục lục

Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023

Cho tôi hỏi về vấn đề Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023: Tôi có anh trai có thẻ BHYT ở công ty có bị viêm phổi, hôm đó do tình trạng bệnh nặng gia đình lo lắng nên không đến đúng bệnh viện trên thẻ BHYT mà lên thẳng bệnh viện tỉnh. Khi điều trị xong ra thanh toán thì chỉ được hưởng chưa được 50% số tiền thì có đúng không? Tôi đọc thì thấy ít nhất cũng 60% cơ mà. Trường hợp nếu cấp cứu thì quyền lợi có gì khác không? Và sau giai đoạn cấp cứu mà tiếp tục điều trị thì quyền lợi như thế nào?

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023

Căn cứ Điểm g Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

… g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;…”

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;.”

Theo quy định của pháp luật, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khi có Hợp đồng lao động với Công ty thuộc Khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2014, nên mức hưởng khi đi khám chữa bệnh sẽ là 80%.

Như vậy, đối với trường hợp của anh trai bạn khi tự đi khám ở bệnh viện tuyến tỉnh là trường hợp KCB trái tuyến. Do đó, anh trai bạn sẽ được BHYT chi trả 80% chi phí điều trị nội trú. Tuy nhiên, bạn muốn biết bệnh viện đã thanh toán cho anh trai bạn đúng hay không thì phải dựa vào bảng kê chi tiết các thuốc và dịch vụ đã sử dụng mà không phải tính mức hưởng trên tổng số tiền thanh toán.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Thứ hai, quyền lợi trong trường hợp cấp cứu

Căn cứ theo quy định tại điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.”

Như vậy, trường hợp anh trai bạn được bác sĩ đánh giá xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì anh trai bạn bạn được xác định là đúng tuyến khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế. Khi anh trai bạn đi làm và đóng BHYT ở công ty thì sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị khi đi khám đúng tuyến. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, anh trai bạn nếu được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định và vẫn sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: