Bị cận thị thì có được BHYT chi trả toàn bộ số tiền mổ mắt không?
Tôi đã mua BHYT được 7 năm nay nhưng hôm qua tôi đi khám chữa bệnh thì bên bệnh viện lại bắt tôi chi trả toàn bộ số tiền mổ mắt do BHYT không chi trả (tôi bị cận thị). Như vậy có đúng không, thế thì tôi mua BHYT còn ý nghĩa gì nữa đâu. Tôi phải trả 20 triệu để mổ mắt và tham gia bảo hiểm y tế được 7 năm rồi thì có được hưởng 5 năm liên tục không?
- Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
- Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, bị cận thị thì có được BHYT chi trả toàn bộ số tiền mổ mắt không?
Căn cứ theo quy định tại Khoản 7 Điều 23 và Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.”
Theo đó, theo quy định trên các trường hợp điều trị lác cận thị và tật khúc xạ mắt chỉ áp dụng với trường hợp trẻ dưới 6 tuổi. Do đó, khi bạn đi mổ mắt thì bạn sẽ không được BHYT chi trả chi phí KCB.
Thứ hai, tham gia bảo hiểm y tế được 7 năm rồi thì có được hưởng 5 năm liên tục không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 12 và Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ – CP quy định:
“Điều 12. Thẻ bảo hiểm y tế
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
c) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.”
Như vậy, thời gian tham gia bảo hiểm y tế của bạn đã được 7 năm, nếu trên thẻ bảo hiểm y tế của bạn có ghi thời hạn đủ năm năm liên tục thì bạn sẽ được giải quyết quyền lợi đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, do bạn mổ mắt để điều trị cận thị thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh, đồng nghĩa rằng số tiền 20 triệu bạn đã trả sẽ không phải là số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Do đó, bạn sẽ không được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?
Điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
