Quy định của pháp luật về mức hưởng BHYT khi tự ý chuyển tuyến

Mục lục

Quy định của pháp luật về mức hưởng BHYT khi tự ý chuyển tuyến

Cho em hỏi em có nơi khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện, bây giờ muốn xin chuyển tuyến lên tuyến tỉnh thì cần đáp ứng điều kiện gì? Em có thẻ BHYT do công ty cấp cho. Trường hợp nếu bệnh viện huyện không cho chuyển mà em tự ý đi lên tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT như thế nào?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, điều kiện để chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT – BYT quy định như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến”

Như vậy, theo quy định này dẫn chiếu đến trường hợp của bạn. Để được chuyển tuyến KCB từ bệnh viện tuyến huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh thì cần phải có những điều kiện sau:

+ Bệnh của bạn không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của trung tâm y tế hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

+) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

+ Trước khi chuyển tuyến, bạn phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến của trung tâm y tế

Thứ hai, quy định của pháp luật về mức hưởng BHYT khi tự ý chuyển tuyến

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014v ề mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, trường hợp nếu bệnh viện huyện không cho chuyển mà bạn tự ý đi lên tuyến tỉnh thì mức hưởng mức hưởng trái tuyến của bạn sẽ là 60% chi phí điều trị nội trú, còn nếu chỉ khám và điều trị ngoại trú thì bạn sẽ không được hưởng chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Trên đây là nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề quy định của pháp luật về mức hưởng BHYT khi tự ý chuyển tuyến

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: