Dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?

Dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?

Nơi khám chữa bệnh ban đầu của tôi là Bệnh viện Quận 4, Tp.HCM. Nếu tôi khám ở bệnh viện tư nhân thì có được BHYT trả chi phí tại bệnh viện? Nếu không được thì tôi được thanh toán theo hình thức nào? Mức thanh toán được quy định như thế nào? Có được hưởng toàn bộ chi phí đã tự thanh toán không? Cần có giấy tờ gì của bệnh viện để được giải quyết không và thời hạn chi trả như thế nào? Mong sớm nhận được phản hồi, chân thành cảm ơn!

---

• Thanh toán trực tiếp chi phí BHYT khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân
• Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân

---

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Theo quy định trên thì khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế – bệnh viện tư nhân thì thuộc một trong những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Dẫn chiếu đến trường hợp của bạn; Nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là Bệnh viện Quận 4, Tp.HCM. Nếu bạn khám ở bệnh viện tư nhân sẽ không được BHYT trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định.

Thứ hai, về mức thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì mức thanh toán trực tiếp khi bạn khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân được quy định như sau:

+) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tuyến huyện thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú tuyến huyện thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

+) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

+) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Theo đó, tùy từng trường hợp cụ thể bạn sẽ được thanh toán trực tiếp với mức quy định trên mà sẽ không được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thứ ba, hồ sơ thanh toán trực tiếp

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, để được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh thì bạn cần chuẩn bị:

– Bản chụp kèm theo bản gốc hai giấy tờ sau:

+ Thẻ BHYT, Giấy CMND;

+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;

– Hóa đơn hoặc các chứng từ liên quan.

Thứ tư, về thời hạn thanh toán trực tiếp BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”

Theo quy định trên thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán.

Trên đây là bài viết về vấn đề Dùng thẻ BHYT khi khám tại bệnh viện tư nhân được không?

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

->Có được hưởng BHYT khi cấp cứu tại bệnh viện tư nhân?