BHYT chi trả bao nhiêu % khi có giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh?

Mục lục

BHYT chi trả bao nhiêu % khi có giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh?

Tôi có BHYT tự nguyện ở bệnh viện huyện và được chuyển tuyến bệnh viện tuyến trên thì được BHYT chi trả bao nhiêu %? Họ cho tôi 1 giấy hẹn tái khám hẹn 20/10 đến tái khám, vậy cho tôi hỏi lúc đi tôi khám lại tôi có phải xin giấy chuyển tuyến hay không? Tôi có việc bận vào ngày đó nên tôi đi sớm hơn được không?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, BHYT chi trả bao nhiêu % khi có giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 4 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.”

Bên cạnh đó, căn cứ tại Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

Theo quy định trên, việc chuyển tuyến khám chữa bệnh từ bệnh viện tuyến huyện lên tuyến trên được xác định là trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo đó, đối với trường hợp tham gia BHYT tự nguyện thì mức hưởng của bạn được quy định tại điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, trường hợp có giấy chuyển tuyến của BV nơi khám chữa bệnh ban đầu thì bạn sẽ được BHYT chi trả theo mức đúng tuyến là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ hai, có giấy hẹn tái khám rồi thì có phải xin giấy chuyển tuyến nữa không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về việc sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ BHYT thì

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.”

Theo đó, khi bệnh viện cấp cho bạn giấy hẹn tái khám riêng theo mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thì bạn chỉ cần xuất trình giấy hẹn đó và thẻ BHYT có ảnh cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu thẻ BHYT chưa có ảnh thì bạn có thể xuất trình giấy tờ tùy thân khác như CMND, căn cước công dân, hộ chiếu, GPLX,.. mà không cần xin giấy chuyển tuyến.

Thứ ba, có thể đi trước ngày ghi trong giấy hẹn tái khám hay không?

Căn cứ theo mẫu giấy khám lại được quy định tại phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định:

“Hẹn khám lại vào giờ … ngày …. tháng …. năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại.”

Do vậy, bạn sẽ căn cứ vào thời hạn sử dụng ghi trên giấy hẹn khám lại để thực hiện việc khám chữa bệnh của mình. Tuy nhiên, khi có dấu hiệu bất thường về tình trạng sức khỏe thì bạn có thể đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại. Chính vì vậy, bạn chỉ có thể đi khám trước ngày ghi trong giấy hẹn nếu bạn có dấu hiệu bất thường về tình trạng bệnh.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Đi tái khám muộn hơn so với ngày hẹn tái khám có được hưởng BHYT không?

Xem thêm: