Khi tham gia BHYT thuộc đối tượng hưu trí thì mức hưởng là bao nhiêu?

Mục lục

Khi tham gia BHYT thuộc đối tượng hưu trí thì mức hưởng là bao nhiêu?

Tôi đăng kí KCB ban đầu ở bệnh viện đa khoa Hoài Đức, tôi muốn tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Xanh Pôn thì được hưởng BHYT bao nhiêu % khi tôi tham gia BHYT thuộc đối tượng hưu trí? Tôi muốn xin giấy chuyển tuyến lên Xanh Pôn thì phải đáp ứng điều kiện gì?

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, khi tham gia BHYT thuộc đối tượng hưu trí thì mức hưởng là bao nhiêu?

Căn cứ theo quy định tại Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;”

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Như vậy, bạn đăng ký KCB ban đầu ở bệnh viện đa khoa Hoài Đức (tuyến huyện). Khi bạn tự đi KCB ở bệnh viện Xanh Pôn (tuyến trung ương) thì bạn đang thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Mức hưởng trái tuyến chỉ được hưởng khi bạn đi KCB và phải điều trị nội trú, mức hưởng là 38% chi phí KCB. Còn nếu bạn tự đi khám hoặc điều trị ngoại trú thì bạn sẽ không được hưởng BHYT và sẽ phải tự thanh toán chi phí KCB của mình.

Thứ hai, xin giấy chuyển tuyến lên Xanh Pôn thì phải đáp ứng điều kiện gì?

Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).”

Như vậy, theo quy định này để được chuyển tuyến KCB lên bệnh viện Xanh Pôn thì bạn phải đáp ứng điều kiện chuyển tuyến tại Khoản 1 Điều 5 được trích dẫn ở trên thì bạn sẽ được hưởng theo mức đúng tuyến KCB. Trường hợp bạn tự xin chuyển tuyến KCB thì bệnh viện vẫn giải quyết cho bạn nhưng bạn sẽ được coi là chuyển vượt tuyến nên chỉ được hưởng BHYT theo mức trái tuyến.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Người thuộc hộ nghèo đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương

Khám, chữa bệnh trái tuyến Trung ương

Xem thêm: