Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Xin cho em hỏi về việc sử dụng Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương. Em đăng ký bảo hiểm y tế tại Bệnh viện 175 nhưng muốn khám chuyên môn nên dự định đi khám tại bệnh viện đại học y dược TP. HCM. Như vậy thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:

Thế nào là đi khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

TH4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định

TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….

Như vậy, nếu người tham gia BHYT mà đi khám chữa bệnh không thuộc một trong 6 trường hợp nêu trên thì sẽ được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Khi đó mức hưởng quyền lợi BHYT sẽ thấp hơn so với đi đúng tuyến.

Đăng ký tại BV 175 mà đến BV Đại học Y Dược TP HCM là đúng tuyến hay trái tuyến

Như thông tin bạn cung cấp, Bệnh viện 175 là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh, thành phố còn Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM là bệnh viện hạng I tuyến Trung ương nên việc bạn muốn đến Khám chữa bệnh tại Đại học Y Dược mà không có Giấy chuyển tuyến hoặc thuộc 1 trong 6 trường hợp nêu tại mục I sẽ được xác định là trái tuyến.

Như vậy, bạn tự có nhu cầu muốn khám bệnh chuyên môn tại BV Đại Học Y Dược TP HCM khác so với Bệnh viện đăng ký ban đầu nên sẽ được xác định là trái tuyến.

Mức hưởng khi đi khám tại BV Đại Học Y Dược TP HCM

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, hiện nay mới chỉ mở thông bệnh viện tuyến huyện, tức là khi đi khám tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh thì được xem như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Còn đối với bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương chưa được thông tuyến. Và theo danh sách ban hành của cơ quan bảo hiểm xã hội tp.HCM thì Bệnh viện 175 và Bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh đều thuộc tuyến trung ương.

Do đó, bạn đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện 175 mà tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đại học y dược tp.HCM thì được coi như trường hợp đi KCB trái tuyến và mức quyền lợi được hưởng là 40% của mức quyền lợi cao nhất chi phí KCB khi điều trị nội trú (tức là phải nằm viện) còn nếu điều trị ngoại trú bạn sẽ phải tự chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Tuy nhiên cần lưu ý trường hợp cấp cứu thì dù được cấp cứu tại bệnh viện nào, kể cả bệnh viện đại học y dược tp. HCM thì vẫn được coi như là đi đúng tuyến (theo khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP) và được hưởng 100% quyền lợi theo đối tượng tham BHYT của mình.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương. Ngoài ra, bạn vui lòng tham khảo thêm tại bài viết:

Mọi vấn đề còn vướng mắc về Bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến ở tuyến trung ương; xin vui lòng liên hệ tới Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900 6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: