Quyền lợi BHYT của mã K1 khi đi khám chữa bệnh
Tổng đài tư vấn cho tôi hỏi vấn đề sau tôi tham gia BHYT theo mã K1 thì khi đi khám chữa bệnh tôi sẽ được BHYT chi trả bao nhiêu %? Sắp tới tôi muốn xuống Hà Nội vào viện 108 để chữa bệnh thì tôi có cần xin giấy chuyển tuyến ở viện huyện để được hưởng đúng tuyến không?
- Mức hưởng của đối tượng K1 khi đi khám trái tuyến?
- Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, quyền lợi BHYT của mã K1 khi đi khám chữa bệnh
Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:
1.Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.”
Bên cạnh đó, căn cứ Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Đồng thời, căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Như vậy, thẻ BHYT của bạn có mã quyền lợi là K1 (người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT; đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật) nên khi đi khám chữa bệnh bạn sẽ được hưởng 100% chi phí thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
Thứ hai, mã K1 đi KCB trái chuyển thì có thể xin giấy chuyển tuyến không?
Căn cứ quy định tại Khoản 2 Điều 4 Quyết định số 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến; được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”
Như vậy, đối tượng K1 nên khi tự đi khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như đi đúng tuyến đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần có giấy chuyển tuyến. Do đó, đối với trường hợp của bạn đi KCB ở Bệnh viện 108 trong trường hợp bạn điều trị nội trú thì bạn không cần phải xin giấy chuyển tuyến KCB mà vẫn được hưởng quỹ BHYT chi trả như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Đối tượng K1 đi khám chữa bệnh trái tuyến
Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
