Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1

Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1? Gia đình tôi được cấp thẻ bảo hiểm y tế của dân tộc ký hiệu K1. Hôm trước tôi có đứa con nhỏ 3 tuổi vào Bình Định chơi với ông bà ngoại, không may cháu bị ốm nên tôi đưa cháu vào bệnh viện tỉnh Bình Định khám chữa bệnh. Do không mang theo thẻ bảo hiểm y tế nên gia đình tôi phải tự chi trả 100% viện phí. Vậy cho tôi hỏi sau này gia đình tôi có được thanh toán lại tiền viện phí không? Nếu được thì được bao nhiêu % chi phí?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về: Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014:

“Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.”

Và căn cứ theo điểm h, e khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;”

Như vậy, con bạn tham gia bảo hiểm y tế theo 2 đối tượng do ngân sách nhà nước đóng là trẻ em dưới 6 tuổi và đối tượng K1, khi đó mức hưởng của con bạn sẽ tuân theo quy định tại khoản 1, 2 và khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014:

“5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Bên cạnh đó, căn cứ khoản 4 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH:

“Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB)“.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Theo đó, trường hợp này, quyền lợi bảo hiểm y tế của đối tượng cao hơn trẻ em dưới 6 tuổi nên con bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng K1. Tuy nhiên, bạn không nói cụ thể nơi khám, chữa bệnh của con bạn trong Bình Định là bệnh viện tuyến nào nên chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

+) Nếu con bạn điều trị ở bệnh viện tuyến huyện sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả;

+) Nếu con bạn điều trị ngoại trú ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị;

Khi con bạn thuộc một trong 02 trường hợp này thì bạn có thể thanh toán lại viện phí với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cháu tham gia bảo hiểm y tế.

Và để tìm hiểu cụ thể hơn thủ tục thanh toán, bạn có thể tham khảo bài viết: Thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế

+) Nếu điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì sẽ không được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế.

Trên đây là giải đáp của chúng tôi về vấn đề: Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm tại bài viết:

Mức hưởng BHYT của đối tượng K1 khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Đối tượng K1 đi khám chữa bệnh trái tuyến

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về: Chế độ bảo hiểm y tế đối với người thuộc đối tượng K1; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7:1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp

Xem thêm: