BHYT với mã TK4 được cấp cho đối tượng nào?

Mục lục

Nội dung câu hỏi:

Xin chào mọi người, cho em hỏi về thắc mắc này với ạ. Em gái em có mã thẻ BHYT là TK4 nhưng không biết ý nghĩa của mã thẻ TK4 là tham gia theo đối tượng nào và mức hưởng BHYT là bao nhiêu? Trên thẻ BHYT có nơi khám chữa bệnh là phòng khám đa khoa Long Bình vậy thì có thể về sinh con ở bệnh viện tuyến huyện Nghệ An mà không cần giấy chuyển tuyến được không? Xin cảm ơn rất nhiều.

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

BHYT với mã TK4 được cấp cho đối tượng nào?

Căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô.

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

a) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:

– TK: Người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật.”

Như vậy, theo quy định trên thì em gái bạn có mã thẻ BHYT TK sẽ được cấp cho đối tượng người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật.

BHYT với mã TK4 có mức hưởng là bao nhiêu?

Căn cứ pháp luật: điểm d khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

d) Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.”

Theo đó, em gái bạn có mã BHYT TK4 sẽ được hưởng BHYT với mức là 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT khi đi đúng tuyến.

Mặt khác, Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, khi đối tượng có thẻ BHYT với mã TK4 đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến thì được hưởng:

– 32% ở bệnh viện tuyến trung ương khi điều trị nội trú.

– 80% ở bệnh viện tuyến tỉnh khi điều trị nội trú.

– 80% tại bệnh viện tuyến huyện.

Mức hưởng BHYT với mã TK4 khi sinh con ở bệnh viện huyện khác tỉnh

Căn cứ theo quy định tại điểm c Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Dẫn chiếu quy định trên đến trường hợp của em gái bạn, Trên thẻ BHYT có kí hiệu TK4 với nơi khám chữa bệnh là phòng khám đa khoa Long Bình thì em gái bạn có thể về sinh con ở bệnh viện tuyến huyện ở Nghệ An mà không cần giấy chuyển tuyến và em gái của bạn vẫn được hưởng tối đa 80% chi phí thuộc danh mục BHYT khi sinh con.

Lưu ý, em gái của bạn khi sinh con ở bệnh viện tuyến huyện khác tỉnh với nơi đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu mới được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 80%. Trường hợp cũng sinh con ở cơ sở y tế tuyến huyện không phải là bệnh viện như: trung tâm y tế huyện, phòng khám thuộc tuyến huyện ở tỉnh Nghệ An sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ đến Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn; giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: