Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Tôi tham gia bảo hiểm y tế tại Bình Dương. Nhưng nếu đi công tác tôi có thể khám chữa bệnh tại nơi công tác luôn không? Tôi đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ hàng tuần có được BHYT không? Trường hợp tôi tự đến nhập viện và điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội nhưng tôi lại không xuất trình được thẻ BHYT; và khi tôi xuất viện thì tôi phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Vậy tôi có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến không? Đổi lại nếu tôi đi cấp cứu thì được thanh toán không? 

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn Với câu hỏi thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Thứ nhất, về vấn đề khám chữa bệnh khi đi công tác

Căn cứ Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được quy định như sau: 

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

7. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác… được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường”.

Như vậy, để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì bạn cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:

+) Có giấy đi công tác hoặc giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú;

+) Khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

+) Thẻ BHYT có ảnh (nếu thẻ BHYT không có ảnh thì xuất trình CMND) hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Thủ tục khám chữa bệnh khi đi công tác được quy định như thế nào?

Thứ hai, về vấn đề khám chữa bệnh vào ngày nghỉ hàng tuần

Căn cứ  Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.“

Như vậy, bạn đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ cuối tuần của bạn thì bạn sẽ chỉ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám chữa bệnh BHYT vào ngày đó.

Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không thuộc được trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh. 

Đối với trường hợp của bạn: Bạn khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai không phải nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn, tức là bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến. Do đó, bạn sẽ không thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp lại chi phí khám chữa bệnh.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Đi KCB ngoại trú quên mang thẻ BHYT thì có được thanh toán lại không?

Thứ tư, về mức hưởng BHYT khi đi cấp cứu

Căn cứ theo Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định”.

Như vậy, nếu bạn được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì bạn được xác định là đi đúng tuyến và vẫn được hưởng 80% các chi phí trong danh mục. Trên đây là bài viết về vấn đề có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì thắc mắc về thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn.

-> Quyền lợi bảo hiểm y tế cho người lao động