Nội dung câu hỏi:
Cơ sở khám chữa bệnh ban đầu của em là bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Hải Dươnem mua BHYT tự nguyện ở quê ạ. Nhưng em lên thẳng bệnh viện tai mũi họng trung ương (Hà Nội) để khám và chữa bệnh tại bệnh viện này. Cho em hỏi là BHYT sẽ chi trả bao nhiêu % chi phí KCB cho em ạ? Tới đây em lên Hà Nội và muốn thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu ra Hà Nội thì em làm phải thủ tục như thế nào? Sau bao lâu thì em có thể được nhận lại thẻ bảo hiểm y tế kể từ khi nộp hồ sơ?
- Quy định về thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu
- Đi khám bệnh tại bệnh viện trái tuyến có phải trả chi phí không?
VIDEO: MIỄN PHÍ 100% CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH KHI CÓ DÒNG CHỮ NÀY
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Mua BHYT tự nguyện thì mức hưởng là bao nhiêu?
Căn cứ tại Khoản 5 Điêu 12 và Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế thì sẽ có mức hưởng là 80% khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Đăng ký KCB tại Hải Dương nhưng ra BV Tai mũi họng TW là đúng tuyến hay trái tuyến?
Căn cứ theo Khoản 1, 2, 3, 4, 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định có 06 trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:
TH1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
TH2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
TH3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
TH4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
TH5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
TH6. Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, ….
Như vậy, bạn đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu tại Hải Dương nhưng tự ra Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương để khám chữa bệnh và không thuộc 1 trong 6 trường hợp nêu trên nên sẽ được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến.
BHYT chi trả bao nhiêu % khi đi KCB ở bệnh viện tai mũi họng TW?
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, do bệnh viện tai mũi họng là bệnh viện tuyến trung ương nên bạn tự đi khám chữa bệnh ở đây thì bạn chỉ được hưởng 40% của mức hưởng là 32% (40% của 80% là 32%) khi điều trị nội trú. Trường hợp khám và điều trị ngoại trú thì sẽ không được bảo hiểm y tế chi trả.
Thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu phải làm thế nào?
– Khi nào thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu?
Căn cứ tại Khoản 3 Điều 47 Văn bản hợp nhất 2089/VBHN-BHXH 2020 quy định như sau:
“Điều 47.Giá trị sử dụng thẻ BHYT
3. Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào tháng đầu quý.”
Như vậy, nếu có nhu cầu thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu thì có thể làm vào tháng đầu mỗi quý. Cụ thể là các tháng 1, 4,7,10
– Hồ sơ thực hiện gồm những giấy tờ gì?
Căn cứ theo quy định tại khoản 4 điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH:
“4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
4.1. Thành phần hồ sơ
a) Người tham gia
– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).”
Bên cạnh đó, căn cứ quy định tại Phiếu giao nhận hồ sơ 610/……/THE, áp dụng từ ngày 27/11/2017 về thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ; bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống; đổi thời điểm hưởng đủ 05 năm liên tục; cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin.
Theo đó, về thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu, bạn cần chuẩn bị những giấy tờ sau:
+) Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người);
+) Thẻ BHYT cũ còn giá trị.
Như vậy, bạn cần chuẩn bị giấy tờ này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp quận huyện nơi cấp thẻ cho bạn để làm thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh.
Thời hạn giải quyết hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu là bao lâu?
Căn cứ theo quy định tại điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định về thời gian cấp thẻ như sau:
“Điều 30. Cấp thẻ BHYT
1. Cấp mới: không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2. Cấp lại, đổi thẻ BHYT
2.1. Trường hợp không thay đổi thông tin: không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Từ ngày 01/01/2019 trở đi: trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
2.2. Trường hợp thay đổi thông tin: không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.”
Như vậy, trường hợp bạn thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế thì trong vòng tối đa 03 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ thì bạn sẽ được nhận lại thẻ mới.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
->Chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu khi thay đổi nơi cư trú
