Chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đau

Mục lục

Chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đau

Em có câu hỏi cần được giải đáp về chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đau! Em đóng bảo hiểm từ tháng 1 năm 2019 đến nay; mỗi tháng đóng bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là 470.000 đồng tại công ty em đang làm. Em mới mổ ruột thừa và em nghỉ tròn 8 ngày. Câu hỏi em muốn hỏi là 8 ngày đó em có được hưởng bảo hiểm y tế không ạ? Ngoài ra, công ty và bảo hiểm có hỗ trợ thêm tiền gì cho em không ạ? Và nếu hỗ trợ thì sẽ tính theo phương thức như thế nào ạ? Em có phải làm hồ sơ gì không ạ?

Tư vấn chế độ ốm đau trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi Chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đau của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, về vấn đề Chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đau khi đi mổ ruột thừa

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú…”.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn tham gia bảo hiểm y tế của doanh nghiệp. Nên mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến là của bạn sẽ là 80% chi phí điều trị trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Mặt khác, trong các loại dịch vụ được bảo hiểm y tế chi trả quy định tại Phụ lục III Thông tư 13/2019/TT-BYT, thì phẫu thuật cắt ruột thừa (STT 468) có mức giá là 2.561.000 đồng; Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa (STT 469) có mức giá là 2.564.000 đồng.

Thứ hai, về số tiền mà công ty và BHXH chi trả cho bạn

Căn cứ Khoản 1 Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định như sau:

“Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế”.

Bên cạnh đó, Khoản 2 Điều 168 Bộ luật lao động năm 2019 có quy định:

“Điều 186. Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

… 2. Trong thời gian người lao động nghỉ việc được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, thì người sử dụng lao động không phải trả lương cho người lao động”.

Như vậy, trong những ngày bạn phải nghỉ việc để điều trị ruột thừa mà có xác nhận của cơ sở y tế có thẩm quyền thì sẽ được nhận chế độ ốm đau từ cơ quan BHXH. Tuy nhiên, trong thời gian đó, công ty không có trách nhiệm trả lương hay chế độ gì cho bạn.

Thứ ba, về cách tính mức hưởng ốm đau

Khoản 1 và Khoản 4 Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định như sau:

“Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

… 4. Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày”.

Bạn cho biết bạn làm việc và đóng BHXH từ tháng 1/2019 với mức đóng mỗi tháng là 470.000 đồng. Căn cứ Điều 5 Quyết định 595/QĐ-BHXH thì lương làm căn cứ đóng BHXH của bạn là 4.476.190 đồng.

Số ngày được tính hưởng chế độ ốm đau của bạn bằng 8 ngày trừ đi ngày nghỉ hàng tuần của bạn.

Như vậy, mức hưởng chế độ ốm đau của bạn được tính như sau:

75% x 4.476.190 đồng / 24 ngày x Số ngày được tính hưởng chế độ ốm đau

Thứ tư, về vấn đề lập hồ sơ hưởng Chế độ bảo hiểm cho người lao động

Khoản 1 Điều 100 và Khoản 1 Điều 102 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định như sau:

“Điều 100. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội”.

“Điều 102. Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản

1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động”.

Theo đó, trong thời gian 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc bạn cần nộp bản sao (có công chứng) giấy ra viện của bạn cho công ty. Sau đó công ty sẽ hoàn thiện mẫu 01B-HSB và đề nghị cơ quan BHXH giải quyết chế độ cho bạn.

Nếu còn vướng mắc về Chế độ bảo hiểm cho người lao động khi nghỉ ốm đaubạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến về chế độ ốm đau 19006172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> Thời gian giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho người lao động?

Xem thêm: