Chuyển tuyến theo yêu cầu bệnh nhân có được coi là đúng tuyến BHYT?

Mục lục

Chuyển tuyến theo yêu cầu bệnh nhân có được coi là đúng tuyến BHYT?

Cho tôi hỏi, tôi không muốn KCB nơi đăng ký KCB ban đầu nên tôi xin bệnh viện chuyển lên tuyến tỉnh, bệnh viện đồng ý thì việc chuyển tuyến theo yêu cầu bệnh nhân có được coi là đúng tuyến BHYT không? Tôi hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ cận nghèo thì khi lên tuyến tỉnh BHYT sẽ chi trả cho tôi bao nhiêu? Tôi đi nội soi phế quản thì mức giá dịch vụ mà BHYT sẽ chi trả cho tôi trong phạm vi hưởng là bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, chuyển tuyến theo yêu cầu của bệnh nhân thì có được coi là đúng tuyến BHYT?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT về điều kiện chuyển tuyến như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

…

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.”

Theo đó, việc chuyển tuyến do không đáp ứng chuyên môn kỹ thuật và được bệnh viện xác nhận thì mới được coi là đúng tuyến BHYT. Do đó, trường hợp bạn yêu cầu chuyển tuyến thì sẽ được coi là chuyển vượt tuyến và được xác định là trái tuyến bảo hiểm y tế.

Thứ hai, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến đối với hộ cận nghèo

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 về mức hưởng BHYT như sau:

“d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Như vậy, trường hợp bạn chuyển tuyến theo yêu cầu thì sẽ được xác định là trái tuyến nên bạn chỉ được BHYT chi trả 60% của mức hưởng khi điều trị nội trú. Theo đó, mức hưởng BHYT của bạn khi lên tuyến tỉnh là 57% chi phí điều trị nội trú.

Thứ ba, mức giá dịch vụ nội soi phế quản do bảo hiểm y tế chi trả

Căn cứ theo danh mục dịch vụ y tế ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT như sau:

Nội soi phế quản dưới gây mê có sinh thiết	1,761,000
Nội soi phế quản dưới gây mê không sinh thiết	1,461,000
Nội soi phế quản dưới gây mê lấy dị vật phế quản	3,261,000
Nội soi phế quản ống mềm gây tê	753,000
Nội soi phế quản ống mềm gây tê có sinh thiết	1,133,000
Nội soi phế quản ống mềm gây tê lấy dị vật	2,584,000
Nội soi phế quản ống mềm: cắt đốt u, sẹo nội phế quản bằng điện đông cao tần	2,844,000

Như vậy, trên đây là mức giá dịch vụ BHYT chi trả đối với việc nội soi phế quản. Bạn sẽ được BHYT chi trả trong phạm vi hưởng tương ứng với mức giá trên.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

->Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Xem thêm: