Có được BHYT chi trả khi khám sức khỏe hay không?
Tôi có 2 bé, 1 bé học lớp 6 và 1 bé năm nay 5 tuổi. Tôi muốn hỏi về mức đóng BHYT của hai con nhà tôi là bao nhiêu? Khi đi khám chữa bệnh thì các cháu được hưởng bao nhiêu % từ bảo hiểm y tế. Bé lớp 6 nhà tôi tới đây tôi cho bé đi khám sức khỏe tổng hợp thì có được BHYT chi trả khi khám sức khỏe không?
- Mức đóng bảo hiểm y tế với đối tượng học sinh, sinh viên
- Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế bao gồm những chi phí nào?
Tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, mức đóng bảo hiểm y tế của học sinh và trẻ em dưới 06 tuổi
Căn cứ theo quy định tại điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH về đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
“3.5. Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không phân biệt hộ khẩu thường trú);
4.2. Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân, kể cả sinh viên hệ dân sự đang học tập tại các trường Công an nhân dân;”
Bên cạnh đó, điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định về mức đóng như sau:
“7. Đối tượng tại Điểm 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.12, 3.13, 3.15 Khoản 3 Điều 17…: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do ngân sách nhà nước đóng.
11. Đối tượng tại Điểm 4.2 Khoản 4 Điều 17: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng.”
Theo đó, mức đóng của bé lớp 6 sẽ là 4,5% mức lương cơ sở, trong đó ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ tối thiểu 30%. Bé 5 tuổi sẽ được ngân sách nhà nước đóng 100% với mức 4.5% lương cơ sở.
Thứ hai, mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng học sinh và trẻ em dưới 06 tuổi
Căn cứ theo quy định tại khoản 1 điều 22 Luật Bảo hiêm y tế sửa đổi 2014:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Như vậy, bé 5 tuổi khi đi khám chữa bệnh sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí. Bé học lớp 6 sẽ được BHYT chi trả 80% chi phí khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Thứ ba, có được BHYT chi trả khi khám sức khỏe hay không?
Căn cứ Điều 23 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
“1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi….”
Như vậy, theo quy định trên bảo hiểm y tế sẽ không chi trả đối với trường hợp khám sức khỏe nên nếu bạn đưa con đi khám sức khỏe tổng hợp thì sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
->Học sinh có phải đổi lại thẻ BHYT khi sang năm mới không
