Có được hưởng BHYT khi đi KCB vào thứ 7 không?
Tuần trước do em bị đau bụng nhưng do phải đi làm cả tuần nên đến thứ 7 em mới có thể đi khám. Em đi đúng bệnh viện đã đăng ký nhưng họ nói thứ 7 họ không khám chữa bệnh thẻ BHYT thì có đúng không ạ? Nếu không được thanh toán vậy em có quyền yêu cầu BHXH hoàn trả tiền chi phí hay không?
- KCB vào thứ 7 chủ nhật thì có được hưởng bảo hiểm y tế không?
- Có trường hợp nào KCB vào ngày nghỉ cuối tuần vẫn được hưởng BHYT?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, có được hưởng BHYT khi đi KCB vào thứ 7 không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:
a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế
b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.”
Theo đó, khi đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ cuối tuần thì xảy ra 2 trường hợp như sau:
+) Nếu bệnh viện nơi bạn đi khám, chữa bệnh không tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ thì bạn sẽ không được hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế và phải tự mình chi trả chi phí khi đi khám, chữa bệnh.
+) Nếu cơ sở y tế tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong ngày nghỉ, ngày lễ và đã bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện thì bạn sẽ được hưởng theo mức trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng mà bạn tham gia. Ngoài ra bạn phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế.
Như vậy, bệnh viện nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không tổ chức khám chữa bệnh vào ngày nghỉ hàng tuần nên họ trả lời bạn thứ 7 không khám chữa bệnh theo thẻ BHYT là đúng theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, nếu không được thanh toán có được yêu cầu BHXH hoàn trả chi phí hay không?
Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
Như vậy, trường hợp của bạn là đi khám vào ngày nghỉ hàng tuần không thuộc các trường hợp được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại cho nên trong trường hợp này bạn sẽ không được yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả lại chi phí cho bạn.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
BHYT có chi trả vào ngày nghỉ lễ và nghỉ hàng tuần không?
Trường hợp được KCB hưởng BHYT vào ngày nghỉ hàng tuần
