Điều kiện hưởng quyền lợi BHYT khi tham gia 5 năm liên tục

Căn cứ theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Bên cạnh đó, căn cứ vào Công văn 5544/BYT-BH quy định như sau :

“1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính;..”

Như vậy, điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục như sau: Khám chữa bệnh đúng tuyến; đã tham gia BHYT 5 năm liên tục; có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, cụ thể 8.490.000 đồng ). Đối chiếu với trường hợp của bạn, bạn tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng bạn đi khám trái tuyến nên bạn sẽ không được hưởng quyền lợi này.

Thứ hai, hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu cần giấy tờ gì?

Căn cứ Khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH và hướng dẫn tại Phiếu giao nhận hồ sơ 610……/THE quy định như sau:

“4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT

4.1. Thành phần hồ sơ

a) Người tham gia

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

4.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.”

Như vậy, hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu bao gồm những giấy tờ sau:

– Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người).

– Thẻ BHYT cũ còn giá trị.