Điều kiện để hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Căn cứ theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Bên cạnh đó, căn cứ vào Công văn 5544/BYT-BH quy định như sau :

“1. Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan Bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính;..”

Như vậy, điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục như sau: Khám chữa bệnh đúng tuyến; đã tham gia BHYT 5 năm liên tục; có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng, cụ thể 8.490.000 đồng ). Đối chiếu với trường hợp của bạn, bạn tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhưng bạn đi khám trái tuyến nên bạn sẽ không được hưởng quyền lợi này.

Thứ hai, đi làm ở công ty thì thẻ BHYT theo hộ gia đình có còn hiệu lực nữa không?

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.”

Bên cạnh đó, căn cứ vào Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về thứ tự đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động…

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”

Như vậy, theo quy định một người không thể sở hữu 2 thẻ BHYT, nếu một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế. Theo thông tin bạn cung cấp, bạn đang tham gia BHYT hộ gia đình và bạn chuẩn bị đi làm việc tại một công ty. Đối tượng tham gia BHYT theo nhóm do người lao động và đơn vị đóng có thứ tự trước nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Vì vậy, bạn sẽ phải tham gia BHYT theo công ty và thẻ BHYT theo hộ gia đình của bạn sẽ không còn giá trị nữa.

Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệTổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Có được hoàn trả tiền đóng BHYT khi tham gia nhiều đối tượng?

Xác định thời điểm 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế?