KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?

Tổng đài cho hỏi tôi có đi KCB tại một bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh thì có được hưởng BHYT không ạ? Nếu được thanh toán thì hồ sơ bao gồm những giấy tờ gì ạ? Bệnh viện tôi đi KCB là bệnh viện tư nhân thuộc tuyến huyện thì mức thanh toán của tôi là bao nhiêu tiền vậy ạ?

---

• Khám bệnh ở nơi không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?
• KCB tại bệnh viện tư nhân có được thanh toán lại chi phí không?

---

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng có được hưởng BHYT không đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?

Căn cứ vào Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”

Như vậy, theo quy định trên dẫn chiếu đến trường hợp bạn đi KCB tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn sẽ không được hưởng BHYT mà được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thứ hai, hồ sơ thanh toán lại chi phí KCB cần những giấy tờ gì?

Căn cứ vào Điều 28 Nghị định 148/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Như vậy, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau để thanh toán lại tiền BHYT:

+ Thẻ BHYT có dán ảnh, nếu thẻ BHYT chưa dán ảnh thì bạn cần nộp thêm giấy tờ chứng minh nhân thân như chứng minh nhân dân, hộ chiếu,..(bản sao, mang kèm theo bản chính để đối chiếu)

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần chữa bệnh này.(Bản sao, kèm theo bản chính để đối chiếu)

+ Hóa đơn và các chứng từ (bản gốc).

Thứ ba, mức thanh toán trực tiếp lại chi phí KCB 

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy, đối chiếu với trường hợp bệnh viện tư nhân bạn đi KCB thuộc tuyến huyện thì mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB của bạn cụ thể như sau:

• 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với trường hợp KCB ngoại trú: tương đương với 223.500 đồng (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng).
• 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp KCB nội trú: tương đương với 745.000 đồng (lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng).

Trên đây là bài viết về KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng có được hưởng BHYT không?

Nếu còn vướng mắc về KCB tại bệnh viện tư không có hợp đồng, bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Thời hạn thanh toán trực tiếp chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân 2020

Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB có tăng khi lương cơ sở tăng không?