KCB trái tuyến sau đó chuyển tuyến có được hưởng BHYT?
Tôi có thẻ BHYT ở trạm y tế xã bữa nay lên bệnh viện huyện khám chữa bệnh nhưng lên đây bác sĩ điều trị có ghi giấy chuyển lên viện tỉnh tôi muốn hỏi là lên viện tỉnh tôi có được hưởng như ở tuyến huyện không ạ? Tôi nằm viện khoa nội tại bệnh viện đa khoa tỉnh thì có được thanh toán tiền giường bệnh không?
- Điều kiện để chuyển tuyến và quy định về các hình thức chuyển tuyến
- BHYT có chi trả tiền giường bệnh những ngày nằm viện điều trị không?
Luật sư tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn về KCB trái tuyến sau đó chuyển tuyến có được hưởng BHYT đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, KCB trái tuyến sau đó chuyển tuyến có được hưởng BHYT?
Căn cứ vào khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
Đồng thời, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, dẫn chiếu đến trường hợp bạn có thẻ BHYT ở trạm y tế xã, lên bệnh viện huyện KCB nhưng bác sĩ ghi giấy chuyển lên viện tỉnh. Trường hợp giấy chuyển tuyến của bạn không phải là nơi KCB ban đầu nên khi bạn KCB ở bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được coi là trái tuyến và mức hưởng BHYT là 60% chi phí điều trị nội trú, nếu bạn điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng BHYT.
Thứ hai, nằm viện ở bệnh viện đa khoa tỉnh có được thanh toán tiền giường bệnh?
Căn cứ vào Mục 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư 13/2019/TT-BYT về giá dịch vụ ngày giường bệnh như sau:
| Đơn vị: đồng | ||||||
| Số TT | Các loại dịch vụ | Bệnh viện hạng Đặc biệt | Bệnh viện hạng I | Bệnh viện hạng II | Bệnh viện hạng III | Bệnh vện hạng IV |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Ngày điều trị Hồi sức tích cực (ICU)/ghép tạng hoặc ghép tủy hoặc ghép tế bào gốc | 782,000 | 705,000 | 602,000 | ||
| 2 | Ngày giường bệnh Hồi sức cấp cứu | 458,000 | 427,000 | 325,000 | 282,000 | 251,500 |
| 3 | Ngày giường bệnh Nội khoa: | |||||
| 3.1 | Loại 1: Các khoa: Truyền nhiễm, Hô hấp, Huyết học, Ung thư, Tim mạch, Tâm thần, Thần kinh, Lão, Nhi, Tiêu hoá, Thận học, Nội tiết; Dị ứng (đối với bệnh nhân dị ứng thuốc nặng: Stevens Jonhson hoặc Lyell) | 242,200 | 226,500 | 187,100 | 171,100 | 152,700 |
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 242,200 | |||||
| 3.2 | Loại 2: Các Khoa: Cơ-Xương-Khớp, Da liễu, Dị ứng, Tai-Mũi-Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt, Ngoại, Phụ -Sản không mổ; YHDT hoặc PHCN cho nhóm người bệnh tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não. | 219,700 | 203,600 | 160,000 | 149,100 | 132,700 |
| Các khoa trên thuộc Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh | 219,700 | |||||
| 3.3 | Loại 3: Các khoa: YHDT, Phục hồi chức năng | 185,100 | 171,400 | 130,600 | 121,100 | 112,000 |
Như vậy, bạn nằm viện ở bệnh viện đa khoa tỉnh thì bạn xem thuộc bệnh viện hạng mấy và thuộc các dịch vụ được quy định ở trên thì sẽ được BHYT thanh toán tiền giường bệnh tương ứng. Nếu bạn không thuộc các dịch vụ nêu trên sẽ không được BHYT thanh toán tiền giường bệnh.
Trên đây là bài viết về KCB trái tuyến sau đó chuyển tuyến có được hưởng BHYT?
Nếu còn vướng mắc về KCB trái tuyến sau đó chuyển tuyến, vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
- Phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế bao gồm những chi phí nào?
- Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình và mức quyền lợi về BHYT
