Nội dung câu hỏi:
Mẹ tôi đã tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được 5 năm liên tục. Tôi muốn hỏi: nếu mẹ tôi Khám, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không?
- Gia hạn thẻ BHYT muộn có được giữ nguyên 5 năm liên tục?
- Mức chi trả BHYT 5 năm liên tục khi khám, chữa bệnh đúng tuyến
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục có được hưởng 100% chi phí KCB không?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ theo Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế có 8 trường hợp được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến.
Hiện nay trong quy định của luật bảo hiểm y tế cũng như các văn bản liên quan không quy định rõ những trường hợp khám, chữa bệnh như thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến, khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Tuy nhiên, như phần trên chúng tôi đã hướng dẫn thì pháp luật có quy định 8 trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vì thế, chúng ta có thể hiểu, những trường hợp đi khám, chữa bệnh không thuộc 1 trong 8 trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến quy định tại điều 6 thông tư số 30/2020/TT-BYT là những trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến.
Khám, chữa bệnh trái tuyến có được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không?
Căn cứ theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:
”Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Do đó, để hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì cần đáp ứng các điều kiện sau:
+ Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;
+ Có số tiền cùng chi trả chi phí chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (10.800.000 đồng);
+ Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Như vậy, một trong những điều kiện để mẹ của bạn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là mẹ của bạn phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. khi mẹ của bạn đi Khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ không được hưởng quyền lợi 5 năm liên tục.
Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết sau:
- Thủ tục thay đổi thông tin 5 năm liên tục trên thẻ BHYT
- Thanh toán chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục
Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề thắc mắc thủ tục thay đổi thông tin 5 năm liên tục; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
