Mức % chi phí khám chữa bệnh do BHYT chi trả khi có giấy chuyển tuyến

Mục lục

Mức % chi phí khám chữa bệnh do BHYT chi trả khi có giấy chuyển tuyến

Em đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện đa khoa Đông Anh theo đối tượng BHYT tại doanh nghiệp, nhưng em đã đi khám bệnh tại bệnh viện 108 và muốn chữa bệnh tại đó. Tuy nhiên, chi phí phẫu thuật ở bệnh viện 108 khá cao nên em muốn hỏi em được BHYT chi trả bao nhiêu%? Mức chi trả của BHYT là bao nhiêu khi em có giấy chuyển tuyến? Em xin giấy chuyển tuyến của bệnh viện nào thì được hưởng đúng tuyến ạ?

Tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ tại khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, do bệnh viện 108 là bệnh viện tuyến trung ương nên bạn sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai, mức % chi phí khám chữa bệnh do BHYT chi trả khi có giấy chuyển tuyến

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT:

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.”

Bên cạnh đó, điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 về mức hưởng BHYT:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Theo đó, trường hợp bạn có giấy chuyển tuyến thì sẽ được xác định là trường hợp đúng tuyến và sẽ được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh khi tham gia BHYT doanh nghiệp.

Thứ ba, giấy chuyển tuyến của bệnh viện nào thì được hưởng như trường hợp đúng tuyến?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

Theo đó, khi có giấy chuyển tuyến, bạn sẽ được hưởng theo mức đúng tuyến nếu thuộc các trường hợp sau đây: