Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào?

Mục lục

Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào?

Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào? Em đóng BHYT ở công ty thì có được bảo hiểm chi trả chi phí khi đi sinh con hay không ạ? Em có bảo hiểm ở bệnh viện An Bình quận 5. Bây giờ nếu em tự qua bệnh viện Hùng Vương cũng ở quận 5 sinh con vậy có đúng tuyến không ạ? Nếu không mức hưởng BHYT khi em sinh con trái tuyến tỉnh là như thế nào ạ?

Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, quỹ BHYT có chi trả chi phí khi người lao động sinh con hay không?

Căn cứ Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”.

Theo đó, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí khi sinh con.

Thứ hai, xác định trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT được quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT như sau:

“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn”.

Bạn cho biết nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn ở bệnh viện An Bình quận 5. Tuy nhiên, bạn muốn tự qua bệnh viện Hùng Vương ở quận 5 sinh con. Đối chiếu quy định nêu trên thì bạn sẽ không được xác định là đi đúng tuyến.

Thứ ba, về mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh

Điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Mặt khác, theo điểm g Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được hưởng 80% các chi phí trong danh mục. Vì vậy, khi bạn đi sinh con trái tuyến tỉnh nội trú thì bạn vẫn được hưởng 80% các chi phí trong danh mục.

Trên đây là bài viết về vấn đề mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào?

Nếu còn vướng mắc về vấn đề Mức hưởng BHYT khi sinh con trái tuyến tỉnh như thế nào; xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7 về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

--> Nghỉ chế độ thai sản có phải đóng bảo hiểm y tế không?

Xem thêm: