Mức hưởng BHYT ở bệnh viện tư năm 2021 như thế nào?
Em tham gia BHYT ở công ty thì được hưởng bao nhiêu % khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến ạ? Nếu em đi cấp cứu hoặc khám chữa ở bệnh viện tư không tiếp nhận BHYT thì có được hưởng không? Nếu có mức hưởng BHYT ở bệnh viện tư năm 2020 như thế nào và em phải làm sao để được hưởng quyền lợi đó? Em cám ơn!
- Mức hưởng bảo hiểm y tế của người lao động khi khám chữa bệnh trái tuyến?
- Có được thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh khi không mang thẻ bảo hiểm y tế
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, về mức hưởng BHYT khi người lao động đi đúng tuyến
Căn cứ Khoản 1 Điều 1 và Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
“Điều 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức”.
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;
… e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;”
Theo đó, nếu bạn tham gia BHYT ở công ty thì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến bạn sẽ được thanh toán 80% các chi phí trong danh mục.
Thứ hai, vấn đề cấp cứu hoặc khám chữa bệnh ở bệnh viện tư nhân
Căn cứ Điểm a Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án”.
Bên cạnh đó, Điểm a Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;”
Theo đó:
– Nếu bạn được bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì dù đến bệnh viện tư nhân mà bạn đến có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay không bạn vẫn được hưởng mức quyền lợi như khi đi đúng tuyến.
– Trường hợp không phải là cấp cứu mà bạn đến bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì trước mắt bạn sẽ phải tự thanh toán chi phí và sau đó có thể đề nghị cơ quan BHXH thanh toán lại.
Thứ ba, về mức hưởng BHYT ở bệnh viện tư năm 2021
Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP không phải là cấp cứu mà bạn đến bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì bạn được thanh toán lại với mức sau đây:
– Đối với tuyến huyện và tương đương:
+) Trường hợp ngoại trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
+) Trường hợp nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
– Đối với tuyến tỉnh và tương đương
+) Trường hợp ngoại trú: không được thanh toán;
+) Trường hợp nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
– Đối với tuyến tỉnh và tương đương
+) Trường hợp ngoại trú: không được thanh toán;
+) Trường hợp nội trú: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Lưu ý:
Mức lương cơ sở năm 2021 là 1.490.000 đồng (Nghị định 38/2019/NĐ-CP);
Thứ tư, về thủ tục để được hưởng chế độ
– Trường hợp cấp cứu:
Bạn xuất trình được đầy đủ thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì sẽ được hưởng quyền lợi BHYT.
– Trường hợp thanh toán lại do không phải là cấp cứu
Căn cứ Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì thủ tục để đề nghị thanh toán lại như sau:
Về hồ sơ đề nghị
– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
+) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Về nơi tiếp nhận hồ sơ
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ nêu trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
Nếu còn vướng mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7 về bảo hiểm y tế 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
--> Nhận thay tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
