Mức thanh toán trực tiếp BHYT tại cơ quan BHXH năm 2021

• Quy định về thanh toán lại chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân
• Thời hạn thanh toán trực tiếp chi phí KCB tại bệnh viện tư nhân 2020

Luật sư tư vấn Bảo hiểm y tế trực tuyến 1900 6172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn liên quan đến vấn đề mức thanh toán trực tiếp đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân có được hưởng BHYT không?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;“

Như vậy, theo quy định trên thì khi người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì thuộc một trong những trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Đối chiếu đến trường hợp của bạn, nơi khám chữa bệnh ban đầu của bạn là Bệnh viện Châm cứu Trung ương và bạn đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa Thái Hà – bệnh viện tư nhân và không kí hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó, bạn sẽ không được BHYT chi trả chi phí tại bệnh viện mà bạn sẽ thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH theo quy định nên bệnh viện trả lời với bạn như vậy là đúng quy định.

Thứ hai, mức thanh toán trực tiếp BHYT tại cơ quan BHXH năm 2021

Căn cứ theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.“

Do bạn không nói cụ thể về tuyến bệnh viện mà bạn KCB nên chúng tôi xin tư vấn về mức thanh toán bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú như sau:

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: không quá 745.000 đồng.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương: không quá 1.490.000 đồng.

– Điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương: không quá 3.725.000 đồng.