Quyền lợi của đối tượng K1 khi tự đi KCB không đúng tuyến
Dạ cho em hỏi, em có thẻ bảo hiểm y tế dân tộc K1 được xã cấp giờ vẫn còn hiệu lực tới cuối năm. Mức hưởng BHYT của em theo mã này là bao nhiều? Em có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã Nậm Pồ, nhưng do đi công tác nên tôi đang ở Hà Nội, nếu tôi tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai thì có được hưởng BHYT không và được hưởng bao nhiêu?
- Mức hưởng khi đi KCB trái tuyến đối với đối tượng có thẻ BHYT có ký hiệu K1
- Mã K1, K2 ghi trên thẻ BHYT được cấp cho những đối tượng nào?
Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 1900 6172
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
Thứ nhất, về vấn đề thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng K1
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:
“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống
1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN/VPQH năm 2018 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”
Như vậy, theo quy định trên, K1 là mã nơi người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn. Và đối tượng K1 khám chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Thứ hai, quyền lợi của đối tượng K1 khi tự đi KCB không đúng tuyến
Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN/VPQH năm 2018 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh; tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.
Như vậy, người tham gia BHYT thuộc đối tượng K1 được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Trong trường hợp của bạn, bạn thuộc đối tượng K1, thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế xã Nậm Pồ và bạn muốn đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai ( bệnh viện thuộc tuyến trung ương). Nên khi đi khám chữa bệnh bạn sẽ được hưởng BHYT với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi bạn điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai. Trường hợp điều trị ngoại trú bạn không được bảo hiểm chi trả.
Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.
Quyền lợi của đối tượng K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến
Đối tượng K3 hưởng BHYT bao gồm những quyền lợi gì?
