Quyền lợi của đối tượng K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến

Mục lục

Quyền lợi của đối tượng K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến

Tôi muốn tư vấn về quyền lợi của đối tượng K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến.Thẻ bảo hiểm y tế của tôi có ghi mã K3, mã này dành cho đối tượng nào vậy ạ? Mức hưởng BHYT của tôi theo mã này là bao nhiêu?Thẻ của tôi có ghi nơi khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế xã Nam Du, nhưng tôi đang ở Hà Nội cùng con gái, nếu tôi tự đến khám chữa bệnh tại bệnh viện Việt Đức ở Hà Nội thì có được hưởng BHYT không và hưởng bao nhiêu?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, về vấn đề thẻ bảo hiểm y tế theo đối tượng K3

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH như sau:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

3. Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật”.

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN/VPQH năm 2018 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;”

Như vậy, theo quy định trên, K3 là mã nơi người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.Và đối tượng K3 khám chữa bệnh đúng tuyến thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Thứ hai, quyền lợi của đối tượng K3 khi tự đi KCB không đúng tuyến

Căn cứ theo quy định tại Khoản 5 Điều 22 Văn bản hợp nhất Luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN/VPQH năm 2018 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh; tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, theo quy định trên, người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (điểm h, khoản 3 điều 12 Luật BHYT sửa đổi 2014) được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Trong trường hợp của bạn, bạn thuộc đối tượng K3, thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế xã Nam Du và bạn muốn đi khám tại Bệnh viện Việt Đức ( bệnh viện thuộc tuyến trung ương). Nên khi đi khám chữa bệnh bạn sẽ được hưởng BHYT với mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi bạn điều trị nội trú tại bệnh viện Việt Đức. Trường hợp điều trị ngoại trú bạn không được bảo hiểm chi trả.

Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Đối tượng K1 khám chữa bệnh tại bệnh viện Việt Đức được hưởng BHYT không?

Xem thêm: