Quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến như thế nào?

Quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến

Quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến như thế nào? Cả vợ chồng tôi được Nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế có mã K3. Hiện nay vợ chồng tôi đang sinh sống, làm việc tại Hồ Chí Minh. Vợ tôi đang mang thai tháng thứ 8, dự sinh tại các bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh thuộc tuyến tỉnh. Vậy vợ tôi khi sinh có được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế không? Quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến được tính như thế nào?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Với trường hợp về quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến này; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Thứ nhất, căn cứ theo quy định tại Khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.”

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả chi phí nếu đi khám trái tuyến hay khám đúng tuyến. Do đó, vợ bạn thuộc đối tượng K3 khi sinh con trái tuyến thì vợ bạn vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sinh con.

Thứ hai, về mức quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến. Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 và Khoản 4, Điều 4 Quyết định 1351/QĐ – BHXH:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

3. Ký hiệu K3: là mã nơi người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của pháp luật.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB).”

Bên cạnh đó, tại điểm h Khoản 3 Điều 12 và điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế có mã đối tượng K3 thì đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không cần giấy chuyển tuyến vẫn được hưởng tối đa mức quyền lợi.

Theo thông tin bạn cung cấp: vợ bạn có thẻ bảo hiểm y tế mã K3 nên khi đi sinh con trái tuyến của vợ bạn được hưởng bảo hiểm y tế là 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc danh mục chi phí được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm về quyền lợi đối tượng K3 đi sinh con trái tuyến tại một số bài viết sau:

Quyền lợi của đối tượng xã đảo khi đi khám chữa bệnh?

Sinh con trái tuyến tỉnh có quyền lợi BHYT như đúng tuyến?

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: