Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình?

Mục lục

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình. Anh chị cho em hỏi chút ạ. Trong trường hợp của mẹ em là lao động tự do nhưng có tham gia đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng hộ gia đình, có nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu là tuyến huyện Thiệu Hóa, tỉnh Thanh Hóa nhưng hôm nay mẹ em bị viêm ruột thừa phải đi cấp cứu và mổ ở bệnh viện tuyến tỉnh tại Hà Nội thì mẹ em sẽ được hưởng bảo hiểm y tế chi trả là bao nhiêu?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến cho chúng tôi. Với trường hợp của bạn về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình của bạn; Tổng đài tư vấn xin trả lời cho bạn như sau :

Thứ nhất, quy định về trường hợp cấp cứu:

Căn cứ vào điểm a khoản 4 Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định về các trường hợp được coi là đúng tuyến như sau :

“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4.Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá; xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ; bệnh án.”

Như vậy, theo quy định trên thì trường hợp cấp cứu cần phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ; bệnh án thì mới được xác định là trường hợp đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo đó, trong trường hợp này, mẹ của bạn đi cấp cứu và sau đó mổ tại bệnh viện tuyến tỉnh tại Hà Nội nếu có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ, bệnh án thì được coi là đúng tuyến còn nếu không được bác sỹ xác nhận và ghi vào hồ sơ bệnh án sẽ bị coi là trái tuyến.

Thứ hai, mức hưởng bảo hiểm y tế

Do bạn không trình bày cụ thể trường hợp của mẹ bạn có xác nhận cấp cứu trong hồ sơ bệnh án hay không nên chúng tôi xin tư vấn như sau:

Trường hợp 1: Mẹ bạn được bác sĩ xác nhận là cấp cứu

Căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau :

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, trong trường hợp được bác sỹ xác nhận là cấp cứu thì mẹ bạn sẽ được hưởng theo mức như đi đúng tuyến. Mẹ bạn tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình do đó có mức hưởng là 80% chi phí khám,chữa bệnh nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế.

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Trường hợp 2 : Mẹ bạn không được bác sĩ xác nhận là cấp cứu

Căn cứ vào điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau :

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; ”

Theo đó, trong trường hợp này mẹ bạn không có xác nhận của bác sỹ là thuộc trường hợp cấp cứu mà điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh ở Hà Nội. Vì vậy mẹ bạn được xác định là đi trái tuyến tỉnh nên chỉ được thanh toán theo mức hưởng là 60% chi phí khám, chữa bệnh, tương đương 48% nếu phải nằm lại viện; trường hợp không nằm lại viện thì mẹ bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.

Lưu ý: Bắt đầu từ ngày 01/01/2021 bạn có thể điều trị nội trú trái tuyến tỉnh mà vẫn được hưởng tối đa 100% chi phí BHYT.

Trên đây là bài viết về vấn đề Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình? Ngoài ra bạn có thể tham khảo bài viết :

Khám, chữa bệnh trái tuyến Tỉnh được hưởng quyền lợi gì?

Chi phí khám chữa bệnh trái tuyến mới nhất

Trên đây là toàn bộ câu trả lời của chúng tôi đối với vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế đối với đối tượng hộ gia đình. Mọi thắc mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: