Tự xin giấy chuyển viện có được hưởng BHYT đúng tuyến?

Gia đình tôi được cấp thẻ BHYT theo đối tượng hộ cận nghèo, hôm nay tôi muốn đưa bố lên Bệnh viện Bạch Mai để khám bệnh mà tôi nghe người ta bảo nếu tự đi khám thì sẽ không được hưởng đúng tuyến nên giờ tôi tự lên xin bệnh viện huyện nơi bố tôi đăng ký KCB ban đầu ở đó thì khi đi lên Hà Nội khám bệnh vẫn được hưởng đúng tuyến phải không? Mức hưởng BHYT của bố tôi trong trường hợp này là bao nhiêu % ạ ?

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế qua tổng đài 19006172

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Tổng đài tư vấn. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:

Thứ nhất, tự xin giấy chuyển viện có được hưởng BHYT đúng tuyến?

Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến.

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.”

Như vậy, khi người bệnh đi khám chữa bệnh tại nơi KCB ban đầu và sau đó được cấp giấy chuyển tuyến khi đáp ứng được các điều kiện trên thì mới được xác định là trường hợp hưởng đúng tuyến. Trong trường hợp của bạn, khi bạn chỉ đến bệnh viện nơi bố bạn đăng ký KCB ban đầu để tự xin giấy chuyển viện mà không phải theo chỉ định của bác sĩ sẽ bị coi là trường hợp chuyển tuyến dịch vụ và bố bạn chỉ được hưởng theo mức BHYT trái tuyến.

Thứ hai, mức hưởng BHYT trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, trong trường hợp của bố bạn đi KCB tại Bệnh viện Bạch Mai ( bệnh viện thuộc tuyến trung ương) do đó trong trường hợp đi khám trái tuyến sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Còn nếu bạn chỉ đưa bố bạn đi khám và lấy thuốc điều trị ngoại trú thì sẽ phải tự thanh toán.

Trong quá trình giải quyết nếu có vấn đề gì vướng mắc thì bạn có thể liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến – 1900 6172 để được tư vấn và giải đáp trực tiếp.

Xem thêm: