Phải chi trả bao nhiêu khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến?

Em muốn hỏi về: Phải chi trả bao nhiêu khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Mình được cấp thẻ bảo hiểm y tế tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Sài Gòn. Do bị tai nạn xe nên được chuyển vô Bệnh viện Chỉnh hình tại đường Trần Hưng Đạo vì đang trong quá trình theo dõi có thể là mổ do chấn thương khớp gối. Vậy cho mình hỏi mình phải trả bao nhiêu phần trăm cho chi phí khi điều trị tại Bệnh viện Chỉnh hình (do trái tuyến)?

Tư vấn bảo hiểm y tế:

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về cho Tổng đài tư vấn. Với trường hợp của bạn về phải chi trả bao nhiêu khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn cho bạn như sau:

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn do bị tai nạn xe nên được chuyển vào bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh có thể xảy ra 2 trường hợp:

+ Trường hợp 1: Bạn bị tai nạn được chuyển vào viện chấn thương chỉnh hình trong tình trạng cấp cứu và trong hồ sơ bệnh án bác sĩ có ghi rõ là trường hợp cấp cứu.

Trong trường hợp này, căn cứ Khoản 6 Điều 8 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:

“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”

Nếu trong trường hợp cấp cứu thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả như khi bạn đi đúng tuyến và phải xuất trình thẻ BHYT, chứng minh nhân dân trước khi ra viện.

+ Trường hợp 2: Bạn được chuyển vào bệnh viện chấn thương chỉnh hình không trong tình trạng cấp cứu thì lúc này sẽ được coi là đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tỉnh. Do bệnh viện Chấn thương chỉnh hình HCM là bệnh viện tuyến tỉnh. Khi đó, căn cứ vào điểm b khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Do bạn không nói rõ bạn tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng nào nên không thể nói rõ chi tiết cho bạn mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi điều trị trái tuyến. Vậy, theo quy định pháp luật bảo hiểm y tế hiện hành thì khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh bạn được thanh toán theo mức hưởng là 60% trên mức hưởng của bạn khi đi chữa bệnh đúng tuyến nếu bạn điều trị nội trú.

Lưu ý: bạn cần hỏi bác sỹ tại bệnh viện hoặc xem tại Thông tư 13/2019/TT-BYT về việc dịch mổ chấn thương khớp gối có nằm trong phạm vi chi trả của BHYT hay không, nếu có thì bạn được BHYT thanh toán, nếu không thì bạn phải tự chi trả.

Trên đây là bài viết về vấn đề phải chi trả bao nhiêu khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến? Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:

Khám chữa bệnh trái tuyến thì được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Khám chữa bệnh vượt tuyến có được chi trả bảo hiểm y tế?

Mọi thắc mắc liên quan đến phải chi trả bao nhiêu khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; bạn xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

Xem thêm: