Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến

Mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến

Cho tôi hỏi mức hưởng BHYT của trẻ 3 tuổi là bao nhiêu? Con tôi đăng kí bảo hiểm y tế ở quê mẹ là Hà Nội nhưng lại đến bệnh viện tuyến tỉnh ở Ninh Bình và điều trị nội trú ở đó. Bác sĩ nói mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến như con tôi là 60% thì có đúng hay không? Trong khi đó cháu của tôi có thẻ K1 gì đó nhưng cũng 3 tuổi đến đây tại sao vẫn được 100%? Hay là tôi cứ thanh toán 40% kia rồi khi về Hà Nội tôi sẽ được bảo hiểm thanh toán lại? Xin cám ơn!

---

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi tới Tổng đài tư vấn. Về mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến; chúng tôi xin tư vấn như sau:

Thứ nhất, về mức hưởng BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi

Căn cứ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

– Trẻ em dưới 6 tuổi”.

Như vậy, mức hưởng BHYT của trẻ em hiện nay khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Thứ hai, về mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến

Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng phụ thuộc vào hạng bệnh viện mà bạn đi khám bệnh trái tuyến, cụ thể: 

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020;

– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Như vậy

Con bạn có nơi khám chữa bệnh ban đầu nhưng điều trị nội trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh của Ninh Bình. Theo quy định trên, con bạn có mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến tỉnh với mức hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh là đúng.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo bài viết: Chuyển tuyến điều trị khi đi khám chữa bệnh trái tuyến

Dịch vụ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Thứ ba, về mức hưởng khi thẻ BHYT có ký hiệu K1

Căn cứ Điều 4 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định:

“Điều 4. Mã nơi đối tượng sinh sống

Mã nơi đối tượng sinh sống, gồm 02 ký tự ký hiệu vừa bằng chữ vừa bằng số, cụ thể:

1. Ký hiệu K1: là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật.

… Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến KCB)”.

Bạn cho biết thẻ BHYT của cháu bạn có ký hiệu K1. Theo quy định trên khi cháu bạn tự đi đến điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh là 100% các chi phí trong danh mục.

Thứ tư, về vấn đề thanh toán lại

Căn cứ Khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 và Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT hướng dẫn cụ thể về các trường hợp được thanh toán lại bao gồm:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế năm 2014;

– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Như vậy, con bạn điều trị trái tuyến tỉnh thì không thuộc 01 trong các trường hợp được thanh toán lại. Vì thế, 40% này bạn sẽ phải tự thanh toán.

Trên đây là quy định pháp luật về mức hưởng BHYT khi khám bệnh trái tuyến.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.

-> Thời hạn thẻ BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi là bao lâu?